You are here

Ингибиторы ферментов поджелудочной железы

Лечение панкреатита медикаментами: аптечные препараты



Медикаментозная терапия панкреатита очень популярна, поскольку только с ее помощью можно добиться улучшения состояния больного. До того, как приступить к приему каких-либо медикаментов, необходимо посоветоваться со специалистом.

Оглавление:

Панкреатит является болезнью такого органа, как поджелудочная железа. Данный недуг может развиваться из-за того, что человек ранее перенес инфекционную болезнь, а также по причине наличия повреждений, язвенной болезни, на почве алкогольной зависимости либо переедания.

Кроме того, причиной может выступать наследственность. К главным признакам подобного недуга относятся следующие симптомы:

Терапия панкреатита лекарственными препаратами

Следует проконсультироваться у врача, обследоваться, в итоге медик назначит необходимую терапию соответствующими медицинскими препаратами.

Лекарственная терапия может базироваться на применении различных сочетаний препаратов, дозировка которых определяется только в индивидуальном порядке.



Медиками назначаются средства в виде капсул, микрогранул. Данные формы препаратов обладают чрезвычайно быстрым действием.

За счет лечения с использованием медицинских средств можно избавиться от отдельных признаков заболевания, к примеру, поноса, который может появиться по причине воспалительных процессов в железе и плохой впитываемости жиров.

Для терапии недуга используется комплекс лечебных методов, в него входят:

  1. ингибиторы ферментов,
  2. антибактериальные средства,
  3. ферменты,
  4. спазмолитические и холинолитические препараты,
  5. H2-блокаторы,
  6. антацидные средства.

Ингибиторы (блокаторы) ферментов поджелудочной железы.

Ингибиторы ферментов (контрикал, гордокс, трасилол, антагозан) используются для уменьшения активности протеазов поджелудочной железы, которые становятся причиной возникновения воспаления и распространения патологий.



Данные средства изготавливают из поджелудочной железы и легочной паренхимы животных. Самым действенным является прием ингибиторов ферментов в первый день болезни.

Эти средства приписывают для снижения воспалительных процессов в поджелудочной железе и в близлежащих тканях, а также в поврежденных органах.

При помощи антибактериальных препаратов можно избежать:

  • развития панкреонекроза поджелудочной железы;
  • гнойного воспаления сальниковой сумки;
  • воспаления брюшины;
  • гниения флегмоны клетчатки забрюшинного пространства.

Применяют антибиотики, обладающие широким диапазоном воздействия. К ним относятся: цефалоспорин, пенициллин, фторхинолон, макролид.

В составе этих средств имеются такие ферменты панкреатического воздействия, как липаза, амилаза, протеаза: панктератин, креон, панкурмен, фестал, энзистал, а также панзинорм.



Терапия такими медицинскими средствами оказывает следующее влияние на организм:

  1. успокаивает поджелудочную железу;
  2. способствует лучшему усваиванию белков, жиров и углеводов;
  3. улучшает переваривание пищи;
  4. ликвидирует диспепсию.

При судорогах гладких мышц, которые связаны с патологическими процессами в желчном протоке и нарушениями функций фиброзно-мышечного футляра, становится необходимым прием спазмолитических средств.

Сокращения появляются из-за плохой работы сфинктеров в панкреатическом протоке, в связи с чем затрудняется попадание сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Как правило, используют такие спазмолитические препараты:

Главная способность холинолитических средств – снижение воздействия ацетилхолина и холиномиметических компонентов.



Бывают такие виды холинолитических средств: никотинолитики и мускаринолитики. Для лечения панкреатита хронической формы, как правило, применяют мускаринолитики: пирензепин, гастрил, гастрозипин.

Холинолитические средства осуществляют блокирование патологических процессов в коре головного мозга и ганглиях, это становится причиной снижения скорости нервно-мышечного синапса, при этом происходит нормализация их работы, и улучшаются моторно-эвакуаторные процессы.

Данные препараты, как правило, применяют в качестве эффективных спазмолитических средств.

Антацидные средства

Это лекарства, которые приписывают для терапии кислотозависимых болезней желудочно-кишечного тракта, чтобы нейтрализовать соляную кислоту сока желудка.

Усиленное формирование соляной кислоты улучшает секрецию поджелудочной железы, по этой причине при хронической форме панкреатита применяют средства, которые уменьшают секрецию желудка, что снижает влияние соляной кислоты.



Антацидные средства бывают такими, которые поглощаются организмом и не поглощаются. От панкреатита приписывают антацидные не поглощаемые препараты:

В составе данных антацидных средств имеются такие вещества, как алюминий и магний, которые могут поглощать пепсин, лизолецитин, желчную кислоту, а также защищать.

При лечении панкреатита антацидные препараты не используют отдельно от ингибиторов.

Для антисекреторной функции используют H2-блокаторы:

Антисекреторную терапию используют в качестве снижения образования кислоты желудком, так как соляная кислота – это главный фактор формирования секретина, который участвует в создании двууглекислых солей эпителием панкреатических протоков.

В итоге сокращение объема кислоты, а также двууглекислых солей увеличивает эффективность производимой терапии.

Особенности терапии

Терапия панкреатита определяется сугубо индивидуально, как и лечение панкреатита медикаментами.

Медикаментозная терапия панкреатита должна обязательно осуществляться с соблюдением строгого постельного режима, отдельной диеты, в основном с повышенным потреблением белковых продуктов. Данной диеты больному следует придерживаться не менее 21 дня.

Когда у больного происходит обострение течение заболевания, тогда ему может помочь голод на протяжении пару дней, особенно важно правильно подойти к терапии, если это острый панкреатит у детей.

Если нарушения работы железы чересчур существенные, подчас бывает трудно избежать оперативного вмешательства. Тогда для терапии панкреатита используют лапароскопию.



Вспомогательное лечение может быть необходимым при терапии данного заболевания. Тогда лекарственная терапия панкреатита заключается в приеме такого препарата, как панкреатин. Как правило, его принимают длительно. Больной ежедневно и многократно принимает этот медицинский препарат.

Также для лечения панкреатита применяют:

  • желчегонные препараты;
  • обволакивающие средства;
  • гормональные препараты анаболического и стероидного вида.

Возможен прием таких лекарств, как мезим-форте, фестал.

При появлении сильной боли медики, как правило, приписывают особые антиферментные средства.

Применение спазмолитических препаратов, анальгетиков тоже зачастую становится действенным способом лечения панкреатита.



Может ли панкреатит быть справоцирован приемом оральных контрацептивов(линдинет)?

Источник: http://diabethelp.org/lechim/lechenie-pankreatita-medikamentami.html

Ферменты поджелудочной железы при панкреатите, какие препараты принимать?

Хронический панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний поджелудочной железы. Он вызывает множество сопутствующих заболеваний и осложнений, в числе которых – нехватка ферментов поджелудочной железы. В этом случае врач принимает решение назначить больному специальные препараты, которые в своем составе содержат ферменты (те из них, которые самостоятельно временно не вырабатываются) – таким образом, пищеварение нормализуется, состояние больного заметно улучшается, а сама поджелудочная железа получает возможность восстановить свои функции.

Если рассматривать поджелудочную железу с точки зрения тех функций, которые она выполняет, то самым важным является то, что именно она вырабатывает и выделяет необходимые ферменты, которые расщепляют самые основные компоненты, входящие в состав практически всех продуктов питания: жиры, углеводы и белки. Этими ферментами являются липаза, протеаза и амилаза.

В случае воспаления поджелудочной железы нарушается выделение этих веществ. Происходит это из-за неизбежных изменений в самом органе:


  • замещение естественных тканей поджелудочной железы соединительными тканями;
  • атрофия панкреатических протоков;
  • отечность панкреатических протоков, вследствие чего сок, который так необходим для пищеварения, перестает поступать в достаточном количестве;
  • необратимое саморазрушение тканей панкреатической железы ею же вырабатываемыми веществами, которые и расщепляют сам орган.

При хроническом панкреатите нарушаются пищеварительные функции органа, поскольку необходимые вещества не поступают в двенадцатиперстную кишку в нужном количестве. Проявляется это признаками, свидетельствующими о нехватке тех или иных веществ, содержащихся в панкреатическом соке и способствующих расщеплению пищи и нормальному пищеварению. Чаще всего такой дефицит приводит к воспалению, которое необходимо лечить медицинскими препаратами. К признакам пищеварительных нарушений относятся:

  • вздутие живота;
  • тошнота, которая часто активизируется при употреблении определенных продуктов;
  • регулярная или периодическая диарея;
  • нарушения аппетита;
  • боли в животе неясной локализации;
  • повышенная утомляемость.

При отсутствии должного лечения, а также в тех случаях, когда не прекращено употребление продуктов, содержащих угрозу для воспаленной поджелудочной железы, возможно присоединение различных заболеваний пищеварительной системы, а также велик риск того, что активизируются имеющиеся хронические заболевания. Связано это с тем, что нехватка ферментов запускает множество патологических процессов в организме, остановить которые можно только лечением заболевания.

В каких случаях назначаются пищеварительные ферменты?

Практически всегда хроническое воспаление поджелудочной железы связано с дефицитом веществ, которые она выделяет в здоровом состоянии. Различают относительную или абсолютную недостаточность пищеварительных составляющих, при этом и то, и другое состояние успешно корректируется медикаментами. Кроме того, пациенты с таким диагнозом должны придерживаться следующих рекомендаций:

  • частое и при этом дробное питание способствует быстрому расщеплению пищи, даже если веществ для этого вырабатывается недостаточно;
  • выздоровление будет более быстрым, если в организм не поступают простые углеводы (сахар), жиры и жареная пища;
  • употребление алкоголя приводит к тому, что панкреатическая железа вырабатывает еще меньше необходимых веществ (которые расщепляют пищу);
  • пищеварительные процессы усиливают физические упражнения;
  • отказ от приема пищи в вечернее время помогает расщеплять ту, что поступила в течение дня;
  • обязательно следует принимать те препараты, которые организм временно не выделяет сам — таким образом, они будут расщеплять пищу до тех пор, пока поджелудочная железа не восстановится и не станет вырабатывать все необходимое самостоятельно.

Выработка и функции ферментов поджелудочной железы

Ферменты представляют собой биологически активные, продуцируемые железой, вещества, которые обеспечивают процесс пищеварения. Поджелудочная железа (ПЖ), как орган смешанной секреции вырабатывает гормоны инсулина и глюкагона, а также липокаин. Гормоны регулируют процесс обмена углеводами, а липокаин, являясь веществом подобным гормонам, отвечает за биохимические реакции в печеночной паренхиме.

Они включены в состав панкреатического сока и используются для поддержки нормального пищеварения в тонком кишечнике. Основной функциональной особенностью является активация нейтральных веществ, находящихся в ПЖ и связывающих протоках по мере возникновения необходимости. Непосредственное действие ферментов поджелудочной железы происходит в двенадцатиперстной кишке, а возникновение реакций в ПЖ приводит к острому воспалительному процессу. Возбудителем является желчь, поступающая одновременно с ними в пищеварительные органы через общий проток.



В химическом процессе пищеварения вещества предназначены для расщепления сложных жировых, белковых и углеводных соединений. Простые молекулы, полученные в результате действия ферментов способны проникать в кровь через клеточную мембрану. Выработка ферментов поджелудочной железы обеспечивает полный процесс усвоения организмом продуктов питания.

В зависимости от функций, различают следующие основные вещества:

  • Амилаза. В симбиозе с ферментами тонкого кишечника мальтозой, инвертазой и лактозой расщепляет углеводы.
  • Протеазы или протеолитические. К ним относятся трипсин, эластаз, и карбоксипептидаз. Первые два вещества расщепляют белки с крупной структурой молекул, а последнее преобразовывает пептиды с низкомолекулярной структурой в аминокислоты. Кроме того выделяется химотрипсин расщепляющий белки которые остались после воздействия трипсина.
  • Нуклеазы. Дезоксирибонуклеаза и рибонуклеаза ответственны за воздействие на аминокислоты РНК и ДНК.
  • Липаза. В процессе эмульгации желчью воздействует с другими ферментами для многоступенчатого преобразования жиров в жирные кислоты.

Кроме того ПЖ выделяет фосфолипазу для расщепления фосфолипидов и коллагенозу, которая воздействует на белки соединительной ткани, а также вещества универсального назначения: эстеразу и щелочную фасфотазу.

Протеолитические ферменты поджелудочной железы

Из всей массы вырабатываемых веществ, протеолитические ферменты поджелудочной железы, в активном виде считаются самыми опасными. ПЖ выделяет эти вещества в нейтральном состоянии, а для приведения их в действие используется трипсин. Трипсин вырабатывается первоначально тоже в качестве неактивного вещества трипсиногена и способен активировать себя сам. Но для создания цепной реакции необходимо выделить из трипсиногена его действующую часть. Чтобы процесс не мог самостоятельно запуститься в поджелудочной железе и привести ее к воспалению, фермент приводится в рабочую форму в кишечнике посредством выделения из его стенок энтерокиназы.

Нарушение естественного процесса может быть спровоцировано извне или путем разрушения клеток содержащих цитокиназ. Особую опасность в этом случае представляет коллагеназа, которая разрушает перегородки и открывает неповрежденные участки поджелудочной железы.



Защиту от кислотного расщепления данных веществ, чувствительных к этой среде, выполняет фермент секрета поджелудочной железы. Секрет имеет щелочную среду и является генератором веществ.

Ингибиторы ферментов поджелудочной железы

Ингибиторы это вещества, способствующие полному или частичному торможению запущенной реакции. Ингибиторы ферментов поджелудочной железы различают в зависимости от назначения и к ним относятся:

  • Панкреатический полипептид
  • Пептид YY
  • Соматостатин
  • Панкреатический глюкагон
  • Панкреастатин
  • Энкефалин

Каждое из веществ замедляет панкреатическую секрецию, воздействуя на определенные активные элементы системы пищеварения.

Ферментные препараты при хроническом панкреатите

Любой терапевтический курс лечения включает ферментные препараты. При хроническом панкреатите не назначают таблетки с компонентами желчи, а применяют спазмолитические средства такие как:

  • Но-шпа
  • Платифиллин
  • Папаверин и др.

В случаях болевого или диспепсического синдрома рекомендуется применение фосфалюгеля или альмагеля и препараты с Н2-блокираторами. Для подавления панкреатической секреции применяют липазу и трипсин, которые способны замедлять явление в двенадцатиперстной кишке. Лечение хронического воспаления применяется непосредственно после купирования обострения.



Растительные ферменты для поджелудочной железы

Наиболее устойчивыми к воздействию кислотно-щелочной среды и температуры являются растительные ферменты. Для поджелудочной железы этот тип является наиболее приемлемым. Растительные вещества способны предварительно перевариваться желудком перед транспортированием в тонкую кишку. Примером растений содержащих большое количество ингибирующих веществ являются соевые бобы.

Кроме того препараты, производимые из растительного сырья, могут подбираться по определенным условиям и, в сравнении с панкреатическими, не иметь постоянного соотношения протеазы, амилазы и липазы.

Лучшие ферменты для поджелудочной железы

Поджелудочная железа, тонкий кишечник вырабатывают большое количество разнообразных ферментов имеющих специальное назначение. Стимулирование или замедление действия одного или нескольких веществ не является эффективным вследствие целостности системы. Лучшие ферменты для поджелудочной железы это те, прием которых оказывают комплексное воздействие. К ним относятся таблетки:

Антиферментные препараты при панкреатите

Для подавления активности данных веществ нужно пить специальные средства. Антиферментные препараты при панкреатите бывают ингибиторами протеолитических видов веществ. В медицинской практике используются:

Интересные материалы по этой теме!

Стимулирующий антисептик был создан в 1947 году в институте ВИЭВ под руководством А. Дорогова, поэтому, в аббревиатуре.



Экстракты и вытяжки из растений, алтайский целебный мед служат основой данных БАД. Добавки «Сибирское здоровье».

Добавки могут включаться в рацион лишь на втором этапе оздоровления, после вывода из кризиса. При первичном.

5 комментариев читателей статьи «Ферменты»

Интересно, Татьяна, как этот парень вам помог? Напишите.

Татьяна ну пусть парень уехал. А Вы сами разве не можете рассказать о методике лечения? Как Вас лечили? Если нет, то зачем написали о чудесном излечении. А у кого Вы сейчас лечите железу после 13 лет? Или 13 лет только закончились?

И мне хотелось бы знать… чудо рецепт… вот почему сразу не написать.



А скажите пожалуйста, что за метод лечения? Ну, хотя бы, в двух словах?

Читаю всё это и уже не удивляюсь нашим врачам. Ау! Когда вы перестанете лечить следствие, а не причину? Читать умеете? Все китайские и индийские врачи вам давно твердят, что подж. железу лечат не так. Убедилась на собственном опыте лет 15 тому назад. А помог мне русский парень за 5 сеансов (. ), побывавший в Тибете и научившийся действительно лечить многие болезни. Я про поджелудочную на 13 лет вообще забыла и всё ела, что хотела. К сожалению, он уехал из нашего города, а альтернативы ему, увы, нет!

Оставить отзыв или комментарий

Добавить комментарий Отменить ответ

ЕЩЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ
ПАНКРЕАТИТ
ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА
У КОГО БЫВАЕТ?
ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВЫ ПИТАНИЯ

ВНИМАНИЕ! ИНФОРМАЦИЯ, ОПУБЛИКОВАННАЯ НА САЙТЕ, НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКОМЕНДАЦИЕЙ К ПРИМЕНЕНИЮ. ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Источник: http://zhkt.guru/lechenie-podzheludochnoy-zhelezy/lekarstva/fermenty



Ингибиторы ферментов поджелудочной железы

Хендерсон Д. — Патофизиология органов пищеварения

Таким образом, ацидификация двенадцатиперстной кишки во всех фазах пищеварения и панкреатической секреции стимулирует выделение секретина, и этот процесс усиливается в двенадцатиперстной кишке в присутствии желчи, продуктов переваривания белков и жиров. Секретин способствует выделению бикарбонатов и воды. Холецистокинин, высвобождающийся в ответ на появление продуктов переваривания белков и жиров в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы. Выделение холецистокинина происходит, главным образом, в желудочную и интестинальную фазы пищеварительного периода. Ваго-вагальный рефлекс и пептидергические реакции имеют большое значение во всех трех фазах пищеварения (рис. 8-14).

Ингибиторы секреции поджелудочной железы

Различные вещества, ответственные за ингибирование панкреатической секреции, действуют по принципу обратной связи в процессе и после приема пищи.

Панкреатический полипептид представляет собой пептидный гормон, образующийся в островках Лангерганса и ингибирующий панкреатическую секрецию воды, бикарбонатов и ферментов. Концентрация этого пептида в плазме возрастает после мнимого кормления, либо после приема пищи, либо после экспериментальной ацидификации двенадцатиперстной кишки. Кроме того, секреция полипептида поджелудочной железой увеличивается при стимуляции блуждающего нерва, при действии холецистокинина, секретина, ВИП и, возможно, гастрина и гастрин-рилизиг пептида. Панкреатический полипептид может выступать как антагонист ацетилхолиновых рецепторов и способен ингибировать выделение ацетилхолина из постганглионарных нейронов поджелудочной железы; его конечный эффект проявляется на уровне ацинарных клеток.

Пептид YY высвобождается в дистальной части подвздошной кишки и в толстой кишке в ответ на пищу смешанного характера, но жиры, находящиеся в просвете кишки, в большей степени способны стимулировать его секрецию. Этот пептид уменьшает чувствительность поджелудочной железы к действию секретина и холецистокинина, возможно, за счет уменьшения секреции ацетилхолина и нор Рис. 8-14. Суммарные пищеварительные эффекты панкреатического секрета. Представлены цефалическая, желудочная и кишечная фазы пищеварения. АцХ — ацетилхолин, Н+ — соляная кислота, S-RP — секретии-стимулирующий пептид, CCK-RP — стимулятор выделения холецистокинина, ВИП — вазоактивный интестинальный пептид. ( По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 1: 376.) (Иллюстрация удалена) адреналина и ингибирования выделения холецистокинина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.



Соматостатин ингибирует секрецию секретина дуоденальной слизистой оболочкой, а также чувствительность к секретину рецепторных полей. Его единственный эффект — снижение секреции ферментов и бикарбонатов поджелудочной железой. Соматостатин секретируется клетками слизистой оболочки желудка и кишечника, а также D-клетками островков Лангерганса. Однако только соматостатин, продуцируемый слизистой оболочкой тонкой кишки, оказывает ингибирующее действие на секрецию поджелудочной железы. Выделение соматостатина происходит при участии автономной нервной системы в ответ на поступление жиров и аминокислот с пищей.

Другие ингибиторы, входящие в состав гормонов эндокринных клеток островков Лангерганса, включают панкреатический глюкагон и панкреастатин, а также нейропептиды: кальцитонин-информационный пептид и энкефалины. Панкреатический глюкагон ингибирует секрецию поджелудочной железы, стимулированную холецистокинином, секретином или пищей. Частично в этом участвует холецистокинин. Глюкагон угнетает секрецию бикарбонатов, воды и ферментов. Панкреастатин ингибирует панкреатическую секрецию, тормозя высвобождение ацетилхолина эфферентными окончаниями блуждающего нерва. Кальцитонин-информационный пептид может проявлять свою активность через стимуляцию выделения соматостатина. Энкефалины и подобные им опиоиды снижают высвобождение секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и могут также ингибировать высвобождение ацетилхолина.

Клинические корреляции


Острый панкреатит


Клиническая картина

Почти все пациенты, страдающие острым панкреатитом, жалуются на боли в животе, в том числе при пальпации. Боль обычно локализована в эпигастрии или в верхнем квадранте живота и иногда иррадиирует или «пенетрирует’^ спину. Она достигает максимальной интенсивности через несколько часов после начала заболевания и усиливается при наклоне вперед, либо при подтягивании колен к животу. В отличие от больных с перфорацией внутренних органов, стремящихся лежать неподвижно, больные с острым панкреатитом беспокойны и все время пытаются найти удобную позу. У большинства больных появляются тошнота, рвота, часто отмечается небольшое повышение температуры.

При обследовании пациента с тяжелым течением острого панкреатита могут наблюдаться проявления артериальной гипотензии, шока, гипоксии, респираторного дистресс-синдрома, нарушение сознания, отек легких, ригидность мышц живота (защитный рефлекс), а также симптомы забрюшинного кровотечения, например симптомы Каллена и Грея Тернера. Эти симптомокомплексы возникают при проникновении крови из ретроперитонеального пространства в периумбикальную область (симптом Каллена) либо в боковые части брюшной полости (симптом Грея Тернера) и проявляются цианозом этих областей.

Лабораторно выявляется повышение гематокрита в связи с гемоконцентрацией, и изредка наблюдается изменение показаний маркеров поражения печени (АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза), значительное увеличение которых может свидетельствовать о камнях желчного пузыря как причины возникновения панкреатита. Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови увеличено более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы, но содержание амилазы быстро снижается и уже через несколько дней после начала заболевания не может служить критерием диагностики. Уровень липазы остается повышенным дольше. Необходима осторожность в оценке случаев изолированного повышения уровня амилазы. Необходимо учитывать анамнез болезни, данные обследования, а также другие факторы, которые могут обусловить повышение уровня амилазы в сыворотке крови.



У большинства больных панкреатитом легкой и средней степени тяжести улучшение наступает в течение нескольких дней, а полное выздоровление — через неделю при консервативном лечении, включающем восполнение объема циркулирующей жидкости, дефицит которой возникает в связи с воспалением забрюшинного пространства. Больному необходимо исключить употребление жидкости и пищи через рот и назначить превентивную аналгезию. Это важно потому, что ограничение в питании помогает обеспечить «покой» поджелудочной железе и способствует поддержанию ее в базальном (нестимулированном) состоянии. Некоторые клиницисты проводят назогастральную аспирацию желудочного секрета с целью полного угнетения стимуляции поджелудочной железы, но такая процедура мало эффективна у больных, не страдающих рвотой.

Этиология и патофизиология

Более 30 % случаев острого панкреатита связаны с наличием камней желчного пузыря (холедохолитиаз) или употреблением алкоголя. У городского населения потребление алкоголя является наиболее значимой причиной панкреатита, тогда как у сельского населения основная причина — желчнокаменная болезнь. Кроме того, причиной острого панкреатита могут быть опухоли поджелудочной железы, травма живота (проникающая, тупая), прием лекарственных препаратов, инфекции, гиперлипидемия, хирургические операции (на желчных путях, желудке, сердце), идиопатические причины, а также ятрогенные — в результате эндоскопических манипуляций на фатеровом соске при ретроградной холангиографии.

Первые упоминания о заболеваниях билиарного тракта, как причине острого панкреатита, встречаются в работах Opie, относящихся к 1901 г. После того, как Opie обнаружил камень в фатеровом соске у пациента, умершего от острого панкреатита, он выдвинул так называемую «теорию общего протока», объясняющую влияние желчных камней на возникновение острого панкреатита. Камни могут нарушать отток панкреатического секрета и способствовать рефлюксу желчи в панкреатический проток, что, в свою очередь, приводит к повреждению поджелудочной железы детергентами, содержащимися в желчи. Opie предположил, что наличие длинного общего протока позволяет желчным камням проходить место соединения общего желчного и панкреатического протоков. «Теория общего протока» была воспринята неоднозначно. Во-первых, у большинства людей общий желчный проток короткий, поэтому камень будет блокировать оба протока. Во-вторых, давление в панкреатическом протоке выше, чем в желчном. В обоих случаях рефлюкс не должен происходить. Наиболее вероятно, что камни желчного пузыря блокируют панкреатический проток, что приводит к аутовоспалению поджелудочной железы. Таким образом, затруднение оттока может быть обусловлено подвижным камнем, аналогично случаю, описанному Opie; провоцированием периампулярного воспаления и отека; спазмом сфинктера. Эти нарушения возникают в процессе прохождения камня через большой дуоденальный сосочек. Такой пассаж камней в двенадцатиперстную кишку предположительно может быть в большинстве случаев панкреатитов, обусловленных желчными камнями, и значительно чаще, чем при наличии постоянно сохраняющихся в пузыре камней. У большинства пациентов, ранее перенесших острый панкреатит, обнаружены в фекалиях желчные камни, при этом другие явные признаки панкреатита у них отсутствовали, а желчный пузырь был интактным. Напротив, у немногих пациентов с камнями желчного пузыря в анамнезе отмечались случаи панкреатита.

Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в панкреатическом протоке с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы, к активации ферментов и, в конечном итоге, к самоперевариванию железы. Обструкция протока может практически полностью исключить отток секрета железы. Механизмы, активирующие ферменты в клетках ацинусов при обструкции, до сих пор не известны.

Алкоголь рассматривается в качестве причины острого панкреатита, когда у пациентов в анамнезе установлено эпизодическое или хроническое употребление алкоголя и когда нет других очевидных причин. Большинство случаев заболевания после приема алкоголя происходит у больных, поджелудочная железа которых ранее уже была повреждена алкоголем, даже при отсутствии клинически выраженных эпизодов панкреатита. При отсутствии в анамнезе эпизодов острого панкреатита, стеатореи, кальцификатов железы диагноз хронического панкреатита можно поставить только на основании результатов инвазивных методов исследования. Механизм возникновения острого панкреатита после приема алкоголя до конца не изучен. Существует мнение, что прием алкоголя стимулирует выработку секрета поджелудочной железы и одновременно вызывает сокращение сфинктера Одди. Из-за чего может повышаться давление в панкреатическом протоке. В опытах in vitro показано, что алкоголь стимулирует секрецию активированных ферментов, по-видимому, за счет нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами в соке поджелудочной железы, но не известно, происходит ли это in vivo.



Опухоли поджелудочной железы, либо фатерова соска чаще всего являются злокачественными и приводят к возникновению острого панкреатита за счет обструкции протока. Причиной острого панкреатита могут быть паразиты типа Clonorchis sinensis и Ascaris lumbricoides. Вирусы и Mycoplasma pneumoniae обладают прямым цитопатическим действием на клетки ацинусов поджелудочной железы.

Механизмы развития лекарственно индуцированных панкреатитов многообразны. К лекарственным препаратам, после приема которых может развиться острый панкреатит, относят: мочегонные средства группы тиазидов, фуросемид, эстрогены, 6-меркаптопурин, азатиоприн, L-аспарагиназу, ос-метилдопу, тетрациклин, пентамидин, прокаинамид, дидеоксинозин и сульфаниламиды.

Гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия, может способствовать развитию панкреатита чаще, чем другие факторы. Конкретные механизмы, по которым гипертриглицеридемия становится причиной острого панкреатита, до конца не изучены. Предполагается, что в возникающих очагах ишемии в микроциркуляторном русле поджелудочной железы повышается высвобождение свободных жирных кислот в местную циркуляцию. Это происходит за счет действия липазы на триглицериды с последующим незначительным повреждением сосудов.

Послеоперационные острые панкреатиты наиболее часто являются результатом оперативного вмешательства на поджелудочной железе или на близлежащих органах, например при исследовании общего желчного протока, сфинктеропластике, эндоскопической сфинктеротомии, дистальной гастрэктомии, ретроградной холангиопанкреатографии. Кардиопульмонарное шунтирование и трансплантация сердца часто осложняются острым панкреатитом, но механизмы его возникновения не изучены. Существуют две теории. Согласно первой, панкреатит возникает как следствие гипоперфузии поджелудочной железы во время хирургического вмешательства или в результате атеросклеротического поражения сосудов железы. Вторая теория, более современная, в качестве этиологического фактора рассматривает гиперкальциемию, которая часто имеет место при оперативных вмешательствах, вследствие введения высоких доз кальция, например при кардиопульмонарном шунтировании.

Травма поджелудочной железы при проникающих или тупых повреждениях живота может включать разрыв панкреатического протока, а при остром или затяжном панкреатите после повреждения — образование псевдокист.



Другие причины менее значимы или более спорны при обсуждении природы острого панкреатита. Мнения о раздельной структуре поджелудочной железы вследствие аномалий развития при недостаточности соединения дорзального и вентрального протоков в процессе развития как причины панкреатита довольно спорны. Но следствием аномалии развития поджелудочной железы может быть дренирование значительной части поджелудочного секрета через относительно маленький дополнительный сосочек, что теоретически ведет к повышению давления в протоках. Беременность, как таковая, может относиться к причинам развития панкреатита, но более вероятно, что причиной являются желчные камни. Сосудистые инсульты, связанные со снижением кровотока (гипотензией) и случаями сосудистых артериальных эмболий, нередко ассоциируются с панкреатитами. Системные аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, способствуют развитию острого или хронического панкреатита. В этом случае панкреатит является результатом аутоиммунного воздействия на поджелудочную железу и выраженного васкулита.

Несмотря на различия возможных повреждающих факторов, основные патофизиологические механизмы развития острого панкреатита весьма близки. Наиболее вероятно, что активированные панкреатические ферменты получают доступ к паренхиме поджелудочной железы и повреждают ее. Клинически это проявляется острым или хроническим панкреатитом. Точные механизмы, посредством которых эти ферменты активируются, неизвестны. В норме неактивные проферменты активируются при участии трипсина в двенадцатиперстной кишке. Предполагается, что рефлюкс дуоденального содержимого обеспечивает вход активированных ферментов в протоковую систему поджелудочной железы, а также то, что рефлюкс трипсина может сопровождаться активацией проферментов внутри панкреатических протоков. Рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы способствует проникновению активированных ферментов в паренхиму железы. Альтернативная теория предполагает, что активация проферментов происходит в самих ацинарных клетках при участии лизосомальных гидролаз и зимогенных гранул, т. е. физиологических интрацеллюлярных компонентов. Напомним, что зимогенные гранулы в норме не контактируют с цитоплазмой ацинарных клеток. Они формируются в эндоплазматическом ретикулуме и комплексе Гольджи и выделяются по механизму экзоцитоза в протоки при стимуляции железы. Наконец, есть предположения, что содержание ингибиторов протеаз, секретируемых в норме ацинарными клетками и транспортируемых вместе с гранулами ферментов, может снижаться, что способствует активации панкреатических ферментов.

Хронический панкреатит


Клиника

Хронический панкреатит представляет собой хроническое воспаление ткани поджелудочной железы, приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани и, следовательно, к дисфункции железы. Марсельско-римская классификация хронического панкреатита включает три типа:

1. Хронический кольфицирующийся панкреатит, составляющий 80 % всех случаев хронического панкреатита и возникающий на фоне хронического алкоголизма. Он характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках железы. Также могут наблюдаться стеноз и атрофия панкреатических протоков.

2. Хронический обструктивный панкреатит — второй по частоте тип хронического панкреатита, возникающий на фоне обструкции протока либо фатерова соска опухолью или при их стриктуре.

3. Хронический воспалительный панкреатит — наиболее редко встречающаяся форма панкреатита, этиология которого до конца еще не ясна.

Клиническое течение хронического панкреатита обычно имеет следующий характер. Первый приступ болей у пациента развивается в третьем или четвертом десятилетии жизни, а в последующие два года приступы болей повторяются. Частота приступов возрастает, особенно, если больной продолжает употреблять алкоголь. Наконец, формируется хронический болевой синдром, синдром мальабсорбции, диарея, а в ткани железы образуются кальцификаты, которые могут быть выявлены при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Этиология и патофизиология

Во всем мире алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита. При аутопсии в поджелудочной железе более чем у 45 % алкоголиков, не имевших признаков хронического панкреатита, выявляются характерные для данного заболевания морфологические изменения, редко встречающиеся у непьющих. Более чем у 50 % страдающих алкоголизмом наблюдаются нарушения экзокринной функции поджелудочной железы либо нарушение теста стимуляции поджелудочной железы. Несмотря на то, что алкоголь считается основной причиной развития хронического панкреатита, механизм его патологического действия неизвестен. Не установлено пороговое количество алкоголя, превышение которого приводит к функциональным и структурным изменениям поджелудочной железы. Как и при алкогольном поражении печени, все зависит от индивидуальной чувствительности. Недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают существенного влияния на заболеваемость хроническим панкреатитом.

Исследования, в которых собирали сок поджелудочной железы после стимуляции секретином и холецистокинином через катетер, расположенный в протоке поджелудочной железы, показали, что при злоупотреблении алкоголем в секрете происходит увеличение содержания белков и снижение содержания бикарбонатов. Указанные изменения наблюдались даже, если клинические проявления алкогольного панкреатита отсутствовали. В других исследованиях установлено, что в секрете поджелудочной железы людей, злоупотребляющих алкоголем, повышено отношение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов. Было также выявлено снижение в секрете концентрации белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (камней). Дефицит этого белка может приводить к образованию камней в поджелудочной железе, что служит признаком хронического алкогольного панкреатита. Более того, цитраты (которые связывают кальций) секретируются в меньшем количестве у больных, страдающих алкоголизмом. Уменьшение секреции цитратов также способствует образованию в протоках белковых пробок и камней. Повреждение протоковой системы железы обычно начинается поражением самых маленьких ветвей, и постепенным вовлечением в процесс более крупных протоков. Однако механизм развития всех этих изменений до сих пор не выяснен.

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book1615/p25.php

2.3. Подавление активности ферментов поджелудочной железы

Калликреин-протеазные ингибиторы инакгивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к назначению калликреин-протеазных ингибиторов: выраженная гиперферментемия (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и снижение его ингибитора, повышение уровня липазы), сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным.

Применяют следующие антипротеолитические препараты:

трасилол — не менее 100,000 ЕД в сутки;

контрикал — не менее 20,000-40,000 ЕД в сутки;

гордокс — не менее 50,000 ЕД в сутки;

апротинин — не менее 50,000 ЕД в сутки.

Суточная доза препаратов делится на 2 раза, препараты вводятся внутривенно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При правильно подобранной дозе уже на 3-4-й день отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей.

Однако не все исследователи отмечают положительный эффект ингибиторов протеолитических ферментов при остром и обострении хронического панкреатита. П. Я. Григорьев указывает, что в США данные препараты исключены из арсенала лекарственных средств, используемых при панкреатитах.

К ингибиторам протеолитических ферментов относится также амино-капроновая кислота. Ее вводят внутривенно капельно по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в день и принимают внутрь по 2- 3 г 3-4 раза в день.

Источник: http://www.rusmedserver.ru/med/bolp/283.html

Ферменты поджелудочной железы

Процесс пищеварения и усвоение питательных веществ из еды происходит благодаря тому, что в тонкий кишечник поступают ферменты поджелудочной железы. Более того, данный орган отвечает за обменные и преобразовательные процессы, контролирует уровень сахара в крови, выделяет гормональные соединения, участвующие в регулировании биохимических механизмов.

Какие ферменты вырабатывает поджелудочная железа?

Существуют следующие разновидности веществ:

1. Нуклеазы – расщепляют нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), которые являются основой любой поступающей пищи.

  • эластазы – предназначены для расщепления плотных белков и эластина;
  • трипсин и химотрипсин – аналогичны желудочному пепсину, отвечают за переваривание пищевых белков;
  • карбоксипептидаза – действует вместе с вышеуказанными типами протеазы, но имеет другие механизмы расщепления.

3. Амилаза – выделяется для коррекции углеводного обмена, переваривания гликогена и крахмала.

4. Стеапсин – расщепляет жировые соединения.

5. Липаза – воздействует на особый вид жиров (триглицериды), которые предварительно обработаны желчью, продуцируемой печенью в просвет кишечника.

Анализ на ферменты поджелудочной железы

Для диагностики заболеваний рассматриваемого органа используется 3 лабораторных исследования:

  • биохимический анализ крови;
  • анализ мочи;
  • анализ сыворотки крови.

При этом важную роль играет количественное определение (активность) амилазы, эластазы и липазы.

Симптомы недостатка и избытка ферментов поджелудочной железы

Одно из первых клинических проявлений первой патологии – изменения консистенции стула (он становится жидким), так как раньше всего происходит сбой в выработке липазы.

Другие симптомы недостаточности ферментов поджелудочной железы:

  • снижение физической активности;
  • метеоризм;
  • снижение аппетита и массы тела;
  • боль в животе;
  • слабость, сонливость;
  • тошнота;
  • постоянно рецидивирующая рвота.

Второе заболевание называется панкреатитом и часто провоцируется избыточной выработкой амилазы и липазы. Интересно, что признаки болезни аналогичны дефициту ферментов, дополнительным симптомом можно считать незначительное повышение температуры тела.

Как восстановить ферменты поджелудочной железы?

Для нормализации функционирования органа при недостаточной продукции описываемых веществ используется заместительная медикаментозная терапия в сочетании с лечебной диетой (щадящей).

Ферменты поджелудочной железы в таблетках:

Также существует множество аналогов и дженериков перечисленных препаратов, содержащих либо 1-2 вида химических соединений, либо их комбинированный комплекс.

При панкреатите, в первую очередь, назначается строгая диета, включающая голодание на протяжении 1-3 суток. После этого применяются ингибиторы ферментов поджелудочной железы:

Одновременно с приемом таблеток важно продолжать соблюдать правила по построению рациона – только нежирная пища, желательно без мяса, слизистые каши и супы. Дополнительно рекомендуется употреблять большое количество щелочной минеральной воды, около 2-х литров в сутки.

Копирование информации разрешено только с прямой и индексируемой ссылкой на первоисточник

Источник: http://womanadvice.ru/fermenty-podzheludochnoy-zhelezy

Лечение хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим течением, нарастающими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными и деструктивными изменениями ее паренхимы, развитием в ней фиброза, изменениями в протоковой системе (образование псевдокист, кальцификатов, конкрементов), различной степени нарушениями экзо- и эндокринной функций.

Лечебная программа при ХП

1. Этиологическое лечение.

2. Лечение в периоде выраженного обострения ХП

• подавление секреции поджелудочной железы;

• подавление активности ферментов поджелудочной железы;

• антибактериальная противовоспалительная терапия;

• снижение гипертензии в протоке поджелудочной железы;

• борьба с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными расстройствами, сосудистой недостаточностью.

3. Лечебное питание.

4. Коррекция внешне- и внутекреторной функции поджелудочной железы.

5. Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе.

6. Коррекция иммунологического дисбаланса.

7. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыво-ДЯШИХ путей, кишечника.

8. Лечение минеральными водами.

10. Санаторно-курортное лечение.

1. Этиологическое лечение

Этиология ХП очень многообразна. В ряде случаев устранение этиологических факторов возможно и это способствует стабилизации и часто уменьшению хронического воспалительного процесса.

Необходимо исключить употребление алкоголя, произвести санацию полости рта, исключить прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу (длительный прием эстрогенов, глкжокортикоидов и др.), чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыво дяших путей. В ряде случаев чрезвычайно существенно провести лечение пищевой аллергии.

Однако у очень большого количества больных устранить причину ХП невозможно (например, генетические нарушения обмена некоторых аминокислот — цисгеина, лизина; генетически обусловленные ферментопатии и др.).

2. Лечение в периоде выраженного обострения

В фазе обострения ХП лечение производится по принципам лечения острого панкреатита. Основным методом лечения является консервативный. В периоде обострения ХП больные нуждаются в стационарном лечении с ежедневным в течение первой недели контролем гемодинамических параметров (частота пульса, АД, ЦВД), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-щелочного состояния.

2.1. Купирование болевого синдрома

Для купирования боли при обострении ХП используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одни, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внутриорганное давление.

Атропин ^ 1 мл 0.1% раствора подкожно 2-3 раза в день.

Метацин — 1 мл 0.1% раствора подкожно 2-3 раза вдень.

Платифиллина гидротартрат — 1 мл 0.2% раствора подкожно 2-3 раза в день.

Пробантин в таблетках по 15 мг 3-4 раза в день.

Хлорозил- по 4 мг (2 табл.) 3-4 раза в день.

Гастроцепин — в таблетках по 0.05 г 2-3 раза в день.

Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганг-лионарных холинергических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту.

Метацин в отличие от атропина хуже проникает через гематоэнцефа-лический барьер и обладает меньшим побочным влиянием на центральную нервную систему.

Платифиллин по сравнению с атропином обладает меньшей эффективностью, но у него спазмолитическое действие преобладает над холино-литическим, поэтому на желудочную секрецию поджелудочной железы он почти не оказывает влияния.

Хлорозил по холинолитическому эффекту в 2-3 раза превосходит атропин, а спазмолитический эффект хлорозила в 10 раз сильнее, чем у атропина. Кроме того, хлорозил плохо проникает через гематоэнцефаличе-СКИЙ барьер и у него меньше побочных влияний на центральную нервную систему.

Все названные препараты могут вызывать побочные действия: сухость во рту, тахикардию, расширение зрачков и нарушение зрения, затруднение мочеиспускания.

Неселективные М-холинолитики противопоказаны при глаукоме, диафрагмальной грыже с рефлкжс-эзофагитом, миастении, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов, аденоме предстательной железы.

Гастроиепин является селективным в отношении органов пищеварения М-холинолитиком, который действует преимущественно на М,-мускариновые рецепторы и отличается тем, что практически лишен побочных действий. Однако по эффективности гастроиепин уступает хлорозилу.

2.1.2. Миотропные спазмолитики

Папаверин — выпускается в ампулах по 2 мл 2% раствора.

Но-шпа — выпускается в ампулах по 2-4 мл 2% раствора.

Феникаберан- выпускается в ампулах по 2 мл 0.25% раствора.

Эти препараты вводятся 2-4 раза в день внутримышечно и подкожно, они имеют вспомогательное значение, но потенцируют и пролонгируют спазмолитический эффект периферических М-холинолитиков. Феникаберан обладает, кроме того, и седативным действием. Вместе с тем эти препараты не ингибируют желудочную и поджелудочную секрецию.

2.1.3. Ненаркотические анальгетики

Ненаркотические анальгетики применяются при выраженном болевом синдроме, не купирующемся периферическими М-холинолитиками и спазмолитиками.

Анальгин — вводится по 2 мл 50% раствора внутримышечно 2-3 раза в день.

Баралгин — вводится по 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день, в наиболее тяжелых случаях — внутривенно, по мере ослабления боли можно перейти на прием баралгина внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день.

2.1.4. Антигистаминные препараты

Периферические М-холинолитики, спазмолитики, ненаркотические анальгетики можно сочетать с антигистаминными препаратами, которые применяются следующим образом.

Фенкарол — по 0.025 г внутрь 3 раза в день.

Димедрол — 1 мл 1% раствора подкожно, внутримышечно, по 0.025-0.05 г внутрь 2-3 раза в день.

Диазолин — по 0.05 г внутрь 3 раза в день.

Супрастт- I мл 2% раствора внутримышечно, по 0.025 г внутрь 2-3 раза в день.

100 мл 0.25% раствора новокаина внутривенно капельно применяется в качестве обезболивающего средства. Новокаин угнетает также внешнюю секрецию поджелудочной железы.

10 мл 2.4% раствора эуфиллина вмл изотонического раствора натрия хлорида вводится внутривенно очень медленно. Эуфиллин обладает

выраженным спазмолитическим эффектом и снимает спазм сфинктера Од-ди.

Применение нитроглицерина в таблетках по 0.0005 г под язык может быстро оказать спазмолитический эффект. Нитроглицерин особенно целесообразен при сочетании обострения хронического панкреатита с ИБС. Не следует применять нитроглицерин при низком артериальном давлении.

2.1.8. Наркотические анальгетики

Наркотические анальгетики применяются для купирования очень выраженного болевого синдрома, рефрактерного к вышеизложенным мероприятиям.

Обычно из наркотических анальгетиков используется промедол — 1 мл 1-2% раствора. Промедол обладает обезболивающим и спазмолитическим действием. Его можно вводить вместе с 2 мл папаверина внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.

Морфин для купирования боли при ХП не применяется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и тем самым способствует повышению внутриорганного давления в поджелудочной железе.

Нейролептаналгезия — интенсивное обезболивающее мероприятие: вводится внутривенно 1-2 мл 0.005% раствора наркотического анальгетика фентанила и 1-2 мл 0.25% раствора нейролептика дроперидолав 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

2.2. Подавление секреции поджелудочной железы

Подавление секреции поджелудочной железы является важнейшим мероприятием в лечении обострения ХП, так как в патогенезе основных клинических проявлений ХП ведущая роль принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатических ферментов. С этой целью применяются следующие методы:

• в первые 1-3 дня обострения ХП рекомендуются голод и прием щелочных растворов каждые 2 ч (например, натрия бикарбоната в дозе 0.5-0.6 г на 200 мл воды или минеральная вода "Боржоми" по 1 стакану);

• откачивание через зонд желудочного содержимого; это исключает попадание соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку;

холод наэпигастральную область;

• применение периферических М-холинолитиков ( разд. 2.1.1.); они подавляют базальную и позднюю стимулированную секрецию поджелудочной железы;

• снижение кислотности желудочного содержимого уменьшает секрецию поджелудочной железы и обеспечивает ей функциональный покой. С этой целью применяют антациды ашагель и алмагель-А по 1 чайной ложке 4-5 раз в день, фосфалюгель по 1 пакету на ‘/2 стакана воды 4 раза в день, щелочную смесь Гафтера (кальция карбоната — 80 г, висмута субнитрата — 20 г, магния пероксидата — 20 г) — по 1 чайной ложке на «/, стакана теплой кипяченой воды 3-4 раза в день через 1-1.5 ч после еды.

Активно подавляют секрецию желудка и поджелудочной железы бло-каторы Нггистаминовыхрецепторов — циметидин по 400 мг утром и вечером, а также блокатор "протоновойпомпы "обкладочных клеток — омепра-зол в доземг в сутки. Подробнее об этих препаратах гл. "Лечение язвенной болезни".

По мнению Я. С. Циммермана, торможение экзокринной функции поджелудочной железы достигается также назначением р-адреноблоката анапршиш (индерала, обзидана) (помг 4 раза в день). Более эффективно внутривенное введение обзиданамл 0.1% раствора (вводить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно, под контролем АД). Уже черезмин отмечаются значительное уменьшение панкреатической секреции, снижение содержания трипсина, химотрипси-на, липазы в панкреатическом соке. Ингибирующий эффект р-адренобло-каторов усиливается при одновременном назначении циметидина.

Внешнюю секрецию поджелудочной железы угнетает также даларгин — синтетический опиоидный пептид из группы энкефалинов — по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течениедней.

Р-Блокаторы и даларгин особенно целесообразны при сочетании ХП иИБС.

Л. И. Геллер предлагает применять перитол, который обладает анти-гистаминным, антисеротониновым действием и подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы, снижает содержание в панкреатическом соке трипсина и α-амилазы в крови, способствует купированию болевого синдрома. Назначается перитол по 4 мг 3 раза в день внутрь в течение 8-10 дней.

2.3. Подавление активности ферментов поджелудочной железы

Калликреин-протеазные ингибиторы инакгивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к назначению калликреин-протеазных ингибиторов: выраженная гиперферментемия (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и снижение его ингибитора, повышение уровня липазы), сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным.

Применяют следующие антипротеолитические препараты:

трасилол — не менее 100,000 ЕД в сутки;

контрикал — не менее 20,000-40,000 ЕД в сутки;

гордокс — не менее 50,000 ЕД в сутки;

апротинин — не менее 50,000 ЕД в сутки.

Суточная доза препаратов делится на 2 раза, препараты вводятся внутривенно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При правильно подобранной дозе уже на 3-4-й день отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей.

Однако не все исследователи отмечают положительный эффект ингибиторов протеолитических ферментов при остром и обострении хронического панкреатита. П. Я. Григорьев указывает, что в США данные препараты исключены из арсенала лекарственных средств, используемых при панкреатитах.

К ингибиторам протеолитических ферментов относится также амино-капроновая кислота. Ее вводят внутривенно капельно по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в день и принимают внутрь по 2-3 г 3-4 раза в день.

2.4. Антибактериальная противовоспалительная терапия

При выраженном обострении ХП, протекающем с повышением температуры, выраженной интоксикацией, лабораторными признаками воспаления, а также для профилактики септических осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пеницил-лины (ампициллин, оксациллин, ампиокс) или цефалоспорины в течение 5-7 дней. Дозы этих препаратов следующие.

Ампициллин — 0.5 г внутрь или внутримышечно 4-6 раз в день.

Оксациллин — 0.5 г внутрь или внутримышечно 4-6 раз в день.

Ампиокс — 0.5 г внутрь или внутримышечно 4 раза в день.

Кефзол — внутримышечно по 1 г каждые 8 ч.

Клафоран- по 1 г внутримышечно 2 раза в день.

2.5. Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы

Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы способствует оттоку панкреатического секрета, уменьшает выраженность болевого синдрома и проникновение протеолитических и липолитических ферментов панкреатического сока в ткань поджелудочной железы.

Для снижения гипертензии в протоках поджелудочной железы применяются холинолитики, миоспазмолитики, а также церукал по 10 мг 2-3 раза в день внутримышечно или внутривенно, сульпирид (эглонил) 100 мг внутримышечно.

Церукал и сульпирид устраняют дискинезию панкреатических протоков, обладают противорвотным действием.

2.6. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией, электролитными

Борьба с интоксикацией при выраженном обострении ХП весьма ак-туальна.

С этой целью назначают прежде всего гемоаез и гемоаез-И, созданные на основе Ь%-го низкомолекулярного поливинилпирролидона. При повторном онугоивенном введении по 400 мл они улучшают микроциркуля-шно. уменьшают явление эндогенной интоксикации, способствуя выведению токсинов из организма. При этом прекращается рвота, уменьшается слабость, нормализуется артериальное давление, повышается диурез.

Для борьбы с инюксикашюй применяют также внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора натрия хлорида. Эти же мероприятия помогают справиться и с дегидратацией. Количество вводимой внутривенно капельно жидкости зависит от степени дегидратации, уровня венозного и артериального давления, величины диуреза, возраста больного, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и может составить 2-4 л в сутки.

Для борьбы с интоксикацией в последние годы используются также гемосорбция и плазмаферез.

При тяжело протекающем обострении ХП могут развиться значительные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалие-мия, гипокальциемия.

Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы:

"Дисоль" (натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г, воды для инъекций — до 1 л);

"Толь ‘(натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 1 г, воды для инъекций — до 1 л);

"Ацесоль" (натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата

— 2 г, воды для инъекций — до 1 л);

"Хлосоль"(натрия хлорида- 4.75 г, калия хлорида- 1.5 г, натрия ацетата -3.6 г, воды для инъекций — до 1 л);

"Квартасоль"(натрия хлорида — 4.75 г, калия хлорида — 1.5 г, натрия гидрокарбоната — 1 г, натрия ацетата 2.6 г, воды для инъекций — до 1 л).

При выраженной ГИПОКалиеМИИ к вводимым солевым растворам можно добавитьмл 4% раствора калия хлорида, при гипокальциемии

мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, при выражен

ной гипонатриемиимл 10% раствора натрия хлорида.

Количество вводимых солевых растворов зависит от выраженности электролитных нарушений и может составить от 1 до 2-3 л в сутки.

Мероприятия по борьбе с обезвоживанием и электролитными нарушениями одновременно способствуют и ликвидации сосудистой недостаточности.

В случае сохраняющейся артериальной гипотензии целесообразно вводить внутривенно капельно полиглюкин (6% раствор среднемолекуляр-ной фракции частично гидролизованного декстрана — полимера глюкозы в изотоническом растворе натрия хлорида)мл. Этот препарат удерживает жидкость в кровяном русле вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2.5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, и быстро повышает артериальное давление.

При сосудистой недостаточности применяется также реополиглюкин —10% раствор полимера глюкозы — декстрана с относительной молекулярной массой 000 с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Вводится внутривенно капельно помл в сутки. Реополиглюкин наряду с повышением АД уменьшает агрегацию тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию.

Для борьбы с сосудистой недостаточностью можно применять также реоглюкин ирондекс.

Реоглютн — 10% раствор декстрана с молекулярной массой±с добавлением 5% раствора маннита и 0.9% раствора натрия хлорида в воде’для инъекций.

Реоглюкин является полифункциональным кровезаменителем: уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, снижает аггрегацию форменных элементов крови, оказывает дезинтоксикационное, осмодиуретическое действие, повышает АД.

Вводят реоглюкин внутривенно капельно, начинают с введения 5-10 капель в минуту в течениемин. После введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 мин: если нет нежелательных отрицательных реакций, переходят на введение со скоростью 40 капель в минуту. Внутривенно капельно вводят однократномл.

Рондекс — 6% раствор декстрана с молекулярной массой 60,000±в изотоническом растворе натрия хлорида. По своим свойствам и методике введения близок к полиглкжину.

Реомакродекс — зарубежный препарат, близкий к ПОЛИГЛЮкину.

Для борьбы с коллапсом можно применять также полифер — 6% раствор модифицированного дексгграна на изотоническом растворе натрия хлорида, содержащий ионы железа.

Наряду с повышением АД препарат стимулирует Гемопоэз. Применяется так же, как полиглюкин.

3. Лечебное питание

При обострении ХП с выраженным болевым синдромом, высокой ферментемией, амилазурией рекомендуются голод в течение 1-3 дней и прием 1-1.5 л в сутки щелочных минеральных вод ("Боржоми", "Смирновская", "Славяновская") комнатной температуры (20-22 "С), отвара шиповника (1-2 стакана), некрепкого чая.

Истощенным больным со 2-го дня голодания целесообразно вводить внутривенно капельно растворы аминокислот — оминозол или алъвезин по 500 мл со скоростью 20 капель в минуту. Аминокислоты используются тканями организма для синтеза собственных белков.

Основой лечебного питания при ХП является стол № 5п (панкреатический), который применяется в двух вариантах.

3.1. I (щадящий) вариант стола № 5п

I вариант стола № 5п назначается после 2 дней голодания (если оно использовалось при обострении) или сразу же с первого дня обострения ХП, если обострение не очень выраженное и нет необходимости назначать голод.

I вариант стола № 5п является механически и химически щадящим, малокалорийным. Эта диета назначается на 5-7 дней. Общая энергетическая ценность пищи не должна превышать ккал, содержание белковг, жировг, углеводов г, поваренной солиг. Прием пищираз в сутки, малыми порциями.

Разрешаются следующие продукты: супы слизистые из различных круп на воде; овощные супы-пюре с добавлением отварного измельченного мяса. Мясо и речная рыба нежирных сортов в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей или суфле с добавлением яичного белка; паровой белковый омлет; свежий кальцинированный творог. Гарниры из протертых каш — гречневой, овсяной, овой; пюре картофельное, морковное, тыквенное, кабачковое. Сливочное масло добавляется в готовые блюда. Печеные или протертые яблоки некислых сортов, компоты из фруктов, кисели, желе, муссы, приготовленные на ксилите. Хлеб употребляется белый, вчерашний, сухое печенье (галеты).

Больному не разрешаются: сырые овощи (прежде всего белокочанная капуста, редис), фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, вызывающие вздутие кишечника (горох, фасоль и др.). Исключаются также — блюда, содержащие экстрактивные вещества, стимулирующие желудочную и панкреатическую секрецию, желчеотделение: мясные, рыбные, грибные или овощные отвары, бульоны; кофе, какао, кислые фруктовые и овошные соки, газированные напитки, квас.

Резко ограничиваются жиры и углеводы при достаточном количестве белков (из них Уз животного происхождения)

3.2. II (расширенный) вариант стола № 5п

II вариант стола № 5п назначается в фазе затухающего обострения и в фазе ремиссии.

Энергетическая ценность рациона составляет ккал, количество белка г, в том числе животного происхождения; количество жиров — 80 г, углеводов г, поваренной солиг в сутки. Таким образом, диета обогащена белками, что необходимо для синтеза ферментов и их ингибиторов, восполнения белкового дефицита в организме, обеспечения физиологической регенерации и репарации. Количество жиров и углеводов ограничивается (прежде всего за счет легковсасываю-щихся — мед, варенье, сахар, конфеты).

II вариант стола № 5п — это менее щадящая, физиологическая полноценная диета. Пища готовится на пару или запекается в духовке.

Набор продуктов и блюд примерно тот же, что и при I варианте, но кулинарная обработка менее строгая.

Больному разрешаются вегетарианские овощные, крупяные супы; отварное и паровое мясо в виде котлет, фрикаделей, рулетов, бефстроганова; мягкое мясо куском, курица, кролик; рыба нежирных сортов (треска, окунь, судак, щука, сазан и др.) — отварная куском или рубленая; белковый омлет или яйцо всмятку (одно в день); свежий творог натуральный или в виде пудинга; неострые сыры нежирных сортов ("российский", "голландский"); нежирная сметана, кефир. Каши из а, овсяной, гречневой, перловой, пшеничной круп — хорошо разваренные; овощные пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, зеленого горошка, свеклы; овощные рагу без капусты и томатов. Запеченные или отварные овощи; яблоки печеные или сырые протертые некислых сортов. Желе, муссы из соков; компоты из сухофруктов или свежих фруктов с мякотью из яблок, -груш, абрикосов. Хлеб белый, вчерашней выпечки или подсушенный, несдобное печенье. Масло сливочное (30 г), масло растительное (оливковое, рафинированное подсолнечноег) добавляют в готовые блюда.

Из рациона исключаются: мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто, кондитерские изделия, шоколад, кофе, какао, мороженое, бобовые (за исключением зеленого горошка), капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица, уксус, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки, тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), спиртные напитки, пиво, квас.

Лечебный стол № 5п (расширенный вариант) назначается длительно, даже в фазе ремиссии (С. Ц. Циммерман)

Н. А. Скуя (1986) рекомендует при развитии кишечного дисбактерио-за, осложняющего течение ХП, добавлять к столу № 5пг сырых овощей (моркови, капусты, сельдерея) 2 раза в день, полагая, что растительная клетчатка, содержащая пектин, тормозит активность ферментов поджелудочной железы. Однако при панкреатической недостаточности с поносами и стеатореей "овощная диета" противопоказана.

4. Коррекция внешне- и внутекреторной функции поджелудочной железы

4.1. Стимулирующая терапия

При еще сохраненной, но сниженной внешнесекретоГюй функции поджелудочной железы возможна стимулирующая терапия.

С этой целью рекомендуют следующие лекарственные средства:

секретин ипанкреозимин — внутривеннокапельно по 1-1.5ЕД/кг;

холецистокинин-октапептид —мкг интразально;

эуфиллин — 10 мл 2.4% раствора внутривенно медленно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин ингибирует активность фермента фосфодиэстеразы и повышает уровень цАМФ в панкреоцитах, что приводит к стимуляции синтеза панкреатических ферментов;

кальцияглюконат — 10 мл 10% раствора внутривенно. Кальций участвует в синтезе панкреатических ферментов и секреции инсулина, используется для стимуляции сохранившихся ацинарных клеток и усиления секреции панкреатических ферментов трипсина и липазы, а также способен предотвратить снижение их секреции с панкреатическим соком при заместительной терапии полиферментными препаратами (Л. И. Геллер). При этом повышается уровень инсулина в крови.

Лечение эуфиллином и кальция глкжонатом проводится курсами поинъекций внутривенно.

4.2. Заместительная терапия

Заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы, назначается больным ХП, который протекает с клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи. В этой ситуации, как правило, стимулирующая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы терапия неэффективна.

Панкреатин — препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий ферменты.

Таблетки из Финляндии по 0.5 г содержат по 12,500 ЕД амилазы и протеазы и 100 ЕД липазы. Отечественный панкреатин выпускается в порошках по 0.5-1 г. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г. Панкреатин принимают по 1 г 3-6 раз в день перед едой.

Ораза — кислотоустойчивый комплекс протеолитических и амилоли-тических ферментов (из культуры гриба Aspergillus oryzae) — амилаза, мальтаза, протеаза, липаза.

Препарат не разрушается в желудке, растворяется к кишечнике (при щелочной реакции), нормализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру кишечника. Выпускается по 100 г в гранулах, назначается по ‘/2-1 чайной ложке гранул 3 раза в день во время или сразу после еды. Одна чайная ложка содержит 2 г гранул, что соответствует 0.2 г оразы.

Панзинорм — препарат, состоящий из экстракта слизистой оболочки желудка, экстракта желчи, панкреатина, аминокислоты.

Экстракт слизистой оболочки желудка содержит пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые содействуют высвобождению гастрина, последующей стимуляции желез желудка и выделению соляной кислоты.

Экстракт желчи содержит желчные кислоты, ускоряющие эмульгирование жиров, стимулирующие выделение панкреатической липазы, и протеазы, активирующие липазу поджелудочной железы.

Панкреатин содержит ферменты поджелудочной железы.

Панзинорм является двухслойным препаратом. Наружный слой содержит пепсин, катепсин, аминокислоты. Этот слой растворяется в желудке. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт желчи. Панзинорм обладает заместительным и стимулирующим пищеварение действием. Одна таблетка пан-зинорма имеет следующую ферментную активность: липазаME, трипсинME, химотрипсинME, амилазаME.

Препарат принимается по 1-2 таблетки во время еды 3-4 раза в день.

Фестал — комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты поджелудочной железы, желчи и гемицеллюлазу. Одна таблетка (драже) фестала содержит 6000 ME липазы, 4500 ME амилазы, 300 ME протеазы, компонентов желчи — 0.25 г, гемицеллюлазы — 0.05 г.

Фестал оказывает высокоактивное ферментативное действие — обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению гемицеллюлозы — основной составной части растительных оболочек, что также улучшает пищеварение, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие.

Фестал применяется по 1-3 драже во время еды 3 раза в день. Препарат противопоказан при тяжелых поражениях печени с высоким содержанием билирубина, обтурации желчных путей, печеночной коме, прекоме, кишечной непроходимости.

Энзистал — комбинированный пищеварительный препарат, содержащий в 1 драже 192 мг панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.

По составу и механизму действия препарат близок к фесталу, принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день во время или после еды.

Панкурмен комбинированный препарат, в 1 драже которого содержится панкреатин с активностью амилазы 1050 ЕД, липазы 875 ЕД, протеазы 63 ЕД и экстракт куркумы — 8.5 мг.

Препарат оказывает такое же действие, как панкреатин, т.е. способствует расщеплению и перевариванию основных компонентов пищи — белков, жиров, углеводов. Принимают по 1-2 драже до еды 3 раза в день.

Дигестал — в 1 драже содержится панкреатинамг, экстракта желчи крупного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлазы — 50 мг. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, назначается по 1-2 драже 3 раза в день во время или после еды. Противопоказания к дигесталу те же, что у фестала.

Котазим-форте комбинированный препарат, содержащий панкреатин, трипсин, экстракт желчи, желчные кислоты (30 мг), целлюлазу. Препарат оказывает действие, подобное фесталу, принимается по 1 таблетке 3 раза в день во время или после еды.

Нигедаза — препарат в таблетках по 0.02 г, содержащий фермент ли-политического действия. Получен из семян чернушки дамасской. Нигедаза вызывает гидролитическое расщепление жиров растительного и животного происхождения. Препарат активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока и наполовину активен в условиях пониженной кислотности желудочного сока.

Нигедаза назначается для возмещения недостаточной липолитической активности дуоденального сока, обусловленной патологией органов пищеварения, в том числе хроническим панкреатитом. Препарат назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день замин до еды. При нормальной и повышенной кислотности желудочного сока таблетки запивают водой, при пониженной кислотности — желудочным соком.

В связи с отсутствием в препарате прагеолитаческих и амилолитиче-

ских ферментов прием нигедазы целесообразно сочетать с приемом панкреатина.

Солизим — липолитический фермент, полученный из Penicillium solitum, гидролизует растительные и животные жиры, что приводит к компенсации переваривания жира, купированию стеатореи, нормализации содержания общих липидов и липазной активности сыворотки крови.

Препарат принимается по 2 таблетки (40,000 ЛЕ) 3 раза в день во время или сразу после еды. Побочных действий и противопоказаний нет.

Сомшаза — комбинированный препарат, в состав которого входят липолитический фермент солизим и L-амилаза. Одна таблетка содержит 0.0286 г солизима (20,000 ЛЕ) и 0.1363 г L-амилазы. Препарат гидролизует растительные и животные жиры и расщепляет полисахариды, в результате чего происходит компенсация ферментативной недостаточности пищеварения. Принимается сомилаза по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Трифермент -содержит трипсин, липазу, амилазу. Механизм действия тот же, что и у панкреатина. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Мезим-форте в 1 драже препарата содержится 140 мг панкреатина, 4200 ЕД протеазы. Механизм действия тот же, что и у панкреатина. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Меркэнзим — комбинированный препарат, который содержит 400 мг панкреатина, 75 ЕД бромелаинов и 30 мг бычьей желчи. Бромелаины представляют собой концентрированную смесь протеолитических ферментов, экстрагированных из свежих плодов ананаса и его ветвей. Бычья желчь содержит натриевые соли желчных кислот.

Препарат двухслойный. Наружную оболочку составляют бромелаины, которые высвобождаются в желудке и проявляют протеолИТИческое действие. Внутренний слой устойчив к соляной кислоте желудка, поступает в тонкую кишку, где высвобождаются панкреатин и желчь.

Бромелаины остаются эффективными в широком диапазоне рН (3-8), и поэтому препарат может назначаться независимо от количества соляной кислоты в желудке.

Меркэнзим способствует полному перевариванию основных пищевых продуктов в желудке и тонкой кишке и поэтому эффективен при панкреатической недостаточности. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды.

Креон препарат, в 1 желатиновой капсуле которого содержится 300 мг панкреатина в устойчивых к соляной кислоте гранулах. 1 капсула крео-на содержит липазы — 10,000 ME, амилазы — 10,000 ME, протеазыME.

Препарат имеет следующие особенности:

быстрое растворение желатиновых капсул в желудке в течение 4-5 мин, высвобождение и равномерное распределение устойчивых к желудочному соку гранул по всему химусу;

полная защита чувствительных к соляной кислоте ферментов панкреатина в течение всего пассажа через кислую среду желудка и быстрое высвобождение ферментов при поступлении препарата в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказаний и побочных действий нет. Принимается препарат по 1-2 капсулы 3-4 раза в день во время еды, при необходимости суточную дозу можно повысить до 12 капсул.

Паюитрат — препарат, близкий к креону. В желатиновых капсулах заключены микрогранулы панкреатина, содержание липазы в нем 20,000 ЕД. Назначается по 1 капсуле 3 раза в день

4.3. Замечания по лечению ферментными препаратами для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Ферментные препараты, используемые для коррекции панкреатической недостаточности, не должны снижать рН желудка, стимулировать панкреатическую секрецию и усиливать диарею. Следовательно, препаратами выбора являются те, которые не содержат желчь и экстракты слизистой оболочки желудка (панкреатин, сомилаза, солизим, трифермент и

др.). Предпочтение следует отдавать микрогранулированным препаратам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5.0 и выше, и тем, которые хорошо смешиваются с пищевым химусом (креон, панзитрат).

Доза ферментных препаратов зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата) и от содержания в препарате липазы. При поступлении ферментов в тонкую кишку активность их резко падает и уже за связкой Трейтца остаются активными только 22% трипсина и 8% липазы. Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы. Для того чтобы обеспечить нормальный процесс пищеварения при ХП с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, надо принимать 20,000-30,000 ЕД липазы с каждым приемом пищи.

Для нормализации процессов пищеварения требуются большие дозы тех препаратов, в которых содержание липазы низкое или необходимо дополнительно сочетать их, например, с солизимом. Целесообразно сочетать мезим-форте, панкреатин, трифермент, меркэнзим с солизимом. В то же время микрогранулированные препараты (креон, панзитрат) содержат большие количества липазы и суточные дозы этих препаратов могут быть небольшими — от 2 до 6 капсул в сутки.

Для коррекции креатореи требуются меньшие дозы препаратов, так как секреция панкреатических протеаз длительное время остается сохраненной даже при выраженных структурных изменениях поджелудочной железы. Кроме того, в принятых внутрь ферментных препаратах в первую очередь снижается активность липазы, а затем протеаз.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются на очень длительное время, часто пожизненно. Дозы их могут быть снижены при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и должны увеличиваться при расширении диеты.

При выраженном синдроме мальдигестии у больных ХП не удается стабилизировать пищеварение при приеме даже максимальных доз препаратов (30,000 ЕД липазы с каждым приемом пищи). Это может быть связано с дисбактериозом кишечника, глистными инвазиями, преципитацией желчных кислот и инактивацией препаратов в двенадцатиперстной кишке. Но самой частой причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого.

Кроме того, снижение рН дуоденального содержимого увеличивает секрецию желчи и панкреатического сока, бедного ферментами и бикарбонатами, что приводит к увеличению объема жидкости в ее просвете и уменьшению концентрации ферментов вследствие их разведения.

Для предупреждения инактивации ферментов рекомендуется назначать их с антацидами (лучше всего с алюминия гидрооксидом) или с бло-каторами Н2-гисгаминовых рецепторов, а также использовать препараты в защитных оболочках, растворяющихся при рН 4 и выше.

Антациды сохраняют ферменты от разрушения только в том случае, если интрадуоденальный рН окажется выше 4 в течение 90 мин после приема пищи.

Антациды назначают за 15 мин до еды и через 1 ч после еды до прекращения или уменьшения стеатореи.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фа-мотидин) применяются при ХП в сочетании со стеатореей на фоне высокой желудочной секреции, когда стеаторея устойчива к назначению ферментов и антацвдов.

В настоящее время ферментные препараты назначаются не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и для купирования болевого синдрома при ХП (боль купируется, вероятно, потому, что ферментные препараты по принципу обратной связи создают секреторный покой для поджелудочной железы). Для купирования боли приходится применять препаратов в суточной дозе в 2-3 раза превышающей обычную.

Следует также учесть, что при болевом синдроме лучшими препаратами являются те, которые содержат высокие дозы трипсина и химотрип-сина (протеаз), при мальабсорбции — высокие дозы липазы, при болях и мальабсорбции — трипсина и липазы, но не имеют в своем составе химот-рипсина.

При тяжелых нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное питание, внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминасол, альвезин), электролиты, интрали-ПВД, поливитамины ( гл. "Лечение синдромов нарушенного всасывания и пищеварения").

При развитии внутекреторной недостаточности поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный диабет) производится коррекция нарушений углеводного обмена так же, как при сахарном диабете, т.е. назначается лечение диетой № 9 и инсулином.

5. Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе

Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе становится актуальной при длительном воспалении, развитии фиброза и атрофии в поджелудочной железе. К сожалению, этот раздел лечебной программы, несмотря на актуальность, окончательно не разработан, но некоторые лекарственные Препараты, стимулирующие репаративные процессы, целесообразно назначать.

Метшурацил — производное пиримидина, обладает анаболической активностью, ускоряет процессы клеточной репарации, применяется по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Натрия тиосульфат — повышает регенерацию поджелудочной железы, тормозит прогрессирование ХП. Применяется по 5-10 мл 30% раствора вмл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 2 раза в день, курс лечения — 10 вливаний.

Калия оротат — калиевая соль оротовой кислоты. Оротовая кислота — предшественник пиримидиновых оснований (нуклеотидов), входящих в

состав нуклеиновых кислот, участвующих в синтезе белков. Калия оротат является веществом анаболического действия и способствует процессам регенерации.

Препарат принимается внутрь за 1 ч до еды или через 4 ч после еды по 0.5-1 г 3 раза в день.

Рибоксин — препарат гипоксантин-рибозида, является предшественником АТФ, стимулирует синтез нуклеотвдов, применяется внутрь по 1-2 таблетки (0.2-0.4 г) 3 раза в день в течение месяца.

Кобамамид — кофермент витамина В12, обладает анаболической активностью, применяется внутрь по 0.0005-0.001 г 3 раза в день.

Для стимуляции репаратавных процессов можно применять анаболические стероидные препараты. Они увеличивают синтез белков, в том числе и в поджелудочной железе. При выраженном синдроме мальабсорбции и мальдигестии, протекающем с истощением, преимущество отдается парентеральным препаратам продленного действия (^/яабЬммвнутримышечно 1 мл 1 раз в 2-4 недели, курс леченияинъекции). Нельзя применять ретаболил при холестазе.

6. Коррекция иммунологического дисбаланса

При часто рецидивирующем ХП нередко обнаруживается иммунологический дисбаланс, чаще всего в виде снижения функции Т-лимфоцитов, развития аутоиммунных реакций в поджелудочной железе, что способствует хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Коррекция иммунологического дисбаланса производится после предварительного исследования иммунологического статуса.

Наиболее часто применяются иммуномодужторы: натрия нуклеинат-по 0.25 г 4 раза в день в течение 20 дней; тимашн — 5 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней; Т-активин — 1 мл 0.01% раствора подкожно на ночь в течение 5-7 дней.

Натрия нуклеинат получен из дрожжей, тималин и Т-активин — из вилочковой железы. Эти средства повышают функцию Т-лимфоцитов, фагоцитов, оказывают нормализующее влияние на иммунную систему.

Я. С. Циммерман считает наиболее активным ИМмуномодулятором левамизол (дека), который рекомендуется принимать по 50 мг по уграм в течение 3 дней, затем сделать перерыв на 4 дня и провести еще два таких же трехдневных цикла (всего на курс требуется 450 мг). Основное побочное действие левамизола — возможная лейкопения.

7. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыводящих путей, кишечника

Нормализация функций желудочно-кишечного тракта, печени и жел-чевыводящих путей имеет очень важное значение, так как замедляет Про-грессирование хронического панкреатита, уменьшает частоту обострений.

При нарушении функций печени (хронический гепатит, жировой ге-патоз) назначаются гепашопротешоры (эссенциале, карсил, легален). Необходимо помнить, что при выраженной активности хронического гепатита нецелесообразны карсил, силибор, а при выраженном холестазе — не назначается эссенциале.

Подробно о гепатопротекторах гл. "Лечение хронического гепати-та"

Обязательным является тщательное лечение заболеваний желчевыво-дящих путей, прежде всего хронического холецистита ( гл. "Лечение хронического холецистита"). Следует помнить, что при наличии выраженных панкреатогенных поносов нецелесообразны желчегонные средства, содержащие желчь, так как диарея будет усиливаться.

Следует детально изучить секреторную функцию желудка и произвести ее коррекцию ( гл. "Лечение хронического гастрита").

При дасбактериозе кишечника, осложнившем течение хронического панкреатита, назначают эубиотики (нитроксолин, нитрофурановые препараты, интетрикс), подавляющие патогенную кишечную флору, а затем производится реимплантация нормальной кишечной флоры (бифидум-лактобаетерином, колибакгерином, бактисубтилом) — гл. "Лечение хронического энтерита".

При хроническом нарушении дуоденальной проходимости, дуоденостазе эффективен церукалпо 10 мг (2 мл) внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в день (блокирует рецепторы дофамина, высвобождает ацетилхолин, уменьшает явления дуоденостаза, стимулируя моторику кишечника).

Домтридон (мотилиум) — является селективным антагонистом дофаминовых (D2) рецепторов, по механизму действия близок к церукалу, нормализует моторику кишечника, применяется по 0.01 г 3-4 раза в день за 30 мин до еды.

В случае выраженной диареи можно рекомендовать прием кальция карбоната по 0.5 г 4 раза в день или имодиума (лоперамида), который обладает выраженным противопоносным действием, назначается по 0.002-0.004 г 3 раза в день.

8. Лечение минеральными водами

Применение минеральных вод при ХП является важнейшим лечебным фактором. Положительное влияние на поджелудочную железу оказывают мало- и среднеминерализованная минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк. Это "Славяновская", "Смирновская", "Ессентуки" № 4, "Боржоми". Эти воды оказывают тренирующее и адаптационное влияние на поджелудочную железу. Минеральные воды уменьшают застойные явления в желчных протоках и поджелудочной железе, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, слизи. Имеют значение ощелачи-вающее действие этих вод на двенадцатиперстную кишку, нормализация моторной функции желудка и эвакуация содержимого желудка.

Минеральные воды применяют внутрь (при температуреX), начиная с V* стакана, постепенно доводя дозу на прием до У2, а в фазе стойкой ремиссии — до 1 стакана.

Время приема минеральной воды зависит от состояния секреторной функции желудка, наличия или отсутствия заболеваний желчевыводящих путей, а также заболеваний гастродуоденальиой системы.

При пониженной секреторной функции желудка минеральную воду принимают за 30 мин до еды, при повышенной — за 1-1.5 ч до еды.

Лечение минеральными водам проводится в течение 3-4 недель.

Физиотерапия больных ХП недостаточно разработана и в ряде случаев плохо переносится больными.

Физиотерапия может оказать болеутоляющий эффект и определенное противовоспалительное действие. Некоторые физиотерапевтические методики могут несколько понизить активность протеолитических ферментов и хининовой системы. Как правило, физиолечение применяется в фазе затихания обострения и при болевой форме ХП.

9.1. "Электродреганг" (протаскивание) контрикала

В отличие от обычного электрофореза лекарственных веществ при электродрегинге фармакопрепарат вводится не с прокладок, а наносится на кожу между раздвоенным электродом, что исключает неизбежные потери его на прокладках. Усиление лечебного эффекта достигается увеличением площади нанесения лекарственного вещества и использованием в качестве растворителя димексида, который оказывает противовоспалительное, болеутоляющее действие, улучшает микроциркуляцию и способствует проникновению лекарства в ткани.

Контрикал в дозе 5000 ЕД разводится в 2 мл 50% раствора димексида, наносится на кожу между раздвоенным электродом- анодом площадью 10×15 см в месте проекции поджелудочной железы со стороны спины; электрод-катод площадью 15×20 см помещается на область печени. Сила тока составляетмА, продолжительность процедурымин, курс лечениядней, ежедневно.

Показания к электродрегингу контрикала: болевая форма ХП с повышенной активностью кининовой системы крови при нормальном или сниженном содержании в крови ингибиторов трипсина.

Под влиянием электродрегинга контрикала купируется боль, исчезают диспептические явления, улучшается общее состояние, снижается уровень свободных кининов и трипсина уже через 2-3 процедуры (Т. Н. Постникова, 1989).

Противопоказания: индивидуальная непереносимость контрикала, димексида, тяжелые поражения печени, почек, беременность.

9.2. Электродрегинг пшма-оксимасляной кислоты из межэлектродного пространства

Показания: умеренно выраженное и затухающее обострение ХП; болевая форма ХП.

Вначале готовится рабочий раствор лекарственного вещества. Для этого 10 мл 20% ампульного раствора натрия оксибугирата разводят таким же количеством 100% раствора димексида.

2 мл полученного раствора наносят на кожу больного (в горизонтальном положении) между раздвоенным электродом — анодом, пластины которого располагаются на спине так, чтобы между ними находилась зона проекции поджелудочной железы (верхняя пластина находится на уровне Т7.„, нижняя — на уровне L3.5). Площадь гидрофильных пластин (прокладок) анодасм 2 (10×15 см).

Катод площадью 300 см 2 помещают на область печени и желчного пузыря. Сила тока равнамА, длительность процедурымин, курс леченияпроцедур.

9.3. Переменное магнитное поле ("Полюс-1")

Показания: ХП в фазе умеренного и затухающего обострения.

Используется низкочастотное переменное магнитное поле частотой 50 Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме, интенсивность воздействия — 17.5 мТл. Длительность процедуры — 20 мин, курс лечениясеансов.

9.4. Физиопроцедуры для уменьшения болевого синдрома при ХП

Приведенные в этом разделе физиопроцедуры назначаются на область проекции поджелудочной железы и оказывают обезболивающий эффект:

Электрофорез 5-10% раствора новокаина или даларгина — 1 мл (1 мг).

Диадинттеские токи (двухтактный волновой ток при переменном режиме работы с периодом 20 с; передний фронт — 3 с, задний — 3 с, расположение электродов поперечное, сила токамА, продолжительность — 10 мин; курс леченияпроцедур, через день).

Синусоидальные модулированные токи (глубина модуляции 25-50%, частота 100 Гц, режим переменный, I и IV род работы по 3 мин каждый; курс леченияпроцедур, через день).

Дециметровые волны (аппарат "Волна-2", мощность — 40 Вт, продолжительность — 10 мин; курс леченияпроцедур, через день).

Ультразвуковая терапия (интенсивность — 0.4-0.6 Вт/см 2 , длительность — 5 мин; курс леченияпроцедур, через день).

9.5. Лазерное облучение крови

Длина волны излучения — 0.632 и 0.337 мкм. Используются оптические квантовые генераторы ЛГ-75-1 и ЛГИ-505 в низкоэнергетическом режиме при выходной мощности на торце световода не более 1 мВт. Световод вводят в подключичную вену, время экспозиции — 40 мин, курс леченияоблучений.

В фазе нестойкой и стойкой ремиссии широко применяют бальнеотерапию в виде ванн углекисло-сероводородных, углекисло-радоновых, углекислых, "жемчужных", сульфидных. Ванны принимаются при температуре’С, продолжительностьмин, курс леченияпроцедур.

Пелоидотерапия показана больным ХП с внешнесекреторной недостаточностью с наличием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, она улучшает кровообращение в поджелудочной железе, оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие.

Особенно хорошо переносится и более эффективна гальваногрязь на эпигастральную область (плотность тока — 0.05-0.08 мА/см 2 , температура грязи"С, продолжительность — 20 мин, курс леченияпроцедур, через день). Гальваногрязь показана прежде всего при холецисто-панкреатитах, с также при сочетании ХП с хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, астено-вегетативным синдромом.

Следует учесть, что у ряда больных ХП в ранние сроки после обострения (через 1-1.5 месяца) применение грязевых и торфяных аппликаций

вызывает стойкое усиление болей. Напротив, через 5-6 месяцев после обострения ХП в комплексную терапию целесообразно включать грязелечение и торфяные аппликации.

10. Санаторно-курортное лечение

На санаторно-курортное лечение направляются больные в компенсированной стадии вне обострения ХП.

Санаторно-курортное лечение проводится на курортах Ессентуки, Трускавец, Железноводск, Моршин, Джермук, Боржоми, а также в санаториях Республики Беларусь (Нарочь, Речица).

Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, минеральные воды, физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

Лечебная физкультура имеет большое значение в реабилитации больных ХП. Специально подобранные комплексы ЛФК для больных хроническим панкреатитом способствуют стимуляции обменно-трофических процессов, улучшению кровообращения в органах брюшной полости, ускорению пассажа кишечного содержимого и ликвидации запоров, опорожнению желчного пузыря и повышению общего тонуса организма.

Кроме того, на курорте больным ХП широко проводится климатоле-чение: воздушные ванны, сон на веранде, в фазе стойкой ремиссии купаниемин при температуре воды 20 °С.

В случае необходимости широко проводится психотерапевтическое воздействие на больных ХП, что обеспечивает их психологическую адаптацию, способствует улучшению состояния.

Цель диспансеризации — приостановить прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в патологический процесс других органов и систем.

11.1. Схема диспансерного наблюдения за больными ХП

Наблюдение осуществляет участковый терапевт, частота осмотров — 2 ->ала в год

Опьем исследований: общий анализ крови, мочи; амшшурическии <:ст; амилаза, липаза в сыворотке крови; копрограмма 2 раза в"год; УЗИ «лчевывопяшей системы и поджелудочной железы — ! раз в 2 года.

Пггяштцвнаятерапиг.диета № 5п. Ферментные препараты (курсами 4 6 недель); нормализующие тонус и петальтику двенадцатиперстной кишки феглан. церукал, спазмолитики), но показаниям — желчегонные средства Физиопроцедуры — электрофорез цинка, новокаина, СМТ. Санаторно-курортное лечение на Кавказских минеральных водах.

11. 1.2. ХП средней степени

Наблюдение осуществляет участковый терапевт при консультации гастроэнтеролога, частота осмотров — 3 раза в год.

Объем исследований: общий анализ крови, сахар, амилаза, липаза, аль-долаза, билирубин, трансаминаза в сыворотке крови — не менее 2 раз в год и при обострении. УЗИ поджелудочной железы и желчевыводящей системы — 1 раз в год; при последующем благоприятном компенсирующем течении — 1 раз в 3 года. Амилаза в моче, копрограмма. Контроль массы тела.

Превентивная терапия: диета № 5п. Заместительная терапия ферментами. Препараты с антиферментной активностью (трасилол, аминокапро-новая кислота, пентоксил, метилурацил), спазмо- и холинолитики. При недостаточном питании — анаболики, витаминотерапия, для улучшения кровотока в поджелудочной железе — Продектин, КОмпламин. При инкреторной недостаточности — ограничение углеводов, сахароснижающие препараты. При обострении — повторные курсы лечения в стационаре. Санаторно-курортное лечение в местных специализированных санаториях и в санаториях Кавказских минеральных вод в фазе ремиссии.

11.1.3. ХП тяжелой степени с внешне- и/или внутекреторной недостаточностью

Наблюдение осуществляют участковый терапевт и гастроэнтеролог. Частота осмотровраз в год в зависимости от степени компенсации.

Объем исследований: тот же, что при ХП средней тяжести + анализ суточной мочи на сахар. Консультация эндокринолога, диетолога — по показаниям.

Превентивная терапия: та же, что при ХП средней тяжести.

12. Показания к хирургическому лечению

М. И. Кузин (1985) формулирует следующие показания:

1. Киста поджелудочной железы, выявленная с помощью клинических и инструментальных методов исследования, включая лапароскопию.

2. Органический Дуоденостаз, в том числе в сочетании с функциональными нарушениями дуоденальной проходимости, когда консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и панкреатита неэффективны.

3. Хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или обтура-цией устья главного панкреатического и общего желчного протоков при условии неполной утраты внешнесекреторной функции поджелудочной железы и отсутствии сахарного диабета.

4. Рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка, затрудняющее отток желчи и панкреатического секрета в кишечник и обусловливающее развитие патологического билиарного панкреатического рефлюкса и хронического панкреатита с прогрессирующим течением. Причиной непроходимости большого дуоденального сосочка могут быть ущемленные и закупоривающие его конкременты.

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:

Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся гастиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени.

Основными причинами, вызывающими развитие хр .. читать далее

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, формированием узлов регенерации паренхимы, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы печени и ее сосудистой системы.

Основными причинами ЦП являются:

• хроническое злоупотребление .. читать далее

Гасгроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально (Б. Д. Старостин, 1995).

В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет 6.0. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) констатируется как снижение рН до уровня менее 4.0 (кислотный вариант ГЭР — пр .. читать далее

Первичный билмарный цирроз печени (ПБЦ) — аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного внутрипеченочного холестаза и на поздних стадиях к формированию цирроза печени (С. Д. Подымова, 1993).

Этиология заболевания неизвестна, установлена роль генетич .. читать далее

Источник: http://genmed.ru/med_b6_87_03.html


Top
×