Панкреатит диагностика у детей

Панкреатит у детей



Панкреатит у детей – воспаление ткани и протоков поджелудочной железы, обусловленное усилением активности собственных панкреатических ферментов. Панкреатит у детей проявляется острой болью в эпигастрии, диспепсическими расстройствами, повышением температуры; при хронизации – снижением аппетита, неустойчивым стулом, потерей веса, астеновегетативным синдромом.

Оглавление:

Диагноз панкреатита у детей основан на результатах исследования ферментов крови и мочи, копрограммы, УЗИ, рентгенографии, КТ брюшной полости. При панкреатите у детей показаны щадящая диета, спазмолитическая и антисекреторная терапия, ферментные препараты, антибиотики; при необходимости – оперативное вмешательство.

Панкреатит у детей

Панкреатит у детей – автокаталитическое ферментативное воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы. Распространенность панкреатита среди детей с патологией пищеварительного тракта составляет 5-25%. Течение панкреатита у ребенка, в отличие от взрослого, имеет свои особенности: заболевание может вызываться широким кругом экзогенных и эндогенных факторов, протекать малосимптомно, маскироваться другими заболеваниями пищеварительного тракта: гастритом, гастродуоденитом, дисбактериозом кишечника и пр. Поиск методов раннего выявления и своевременного лечения панкреатита у детей является актуальнейшей задачей педиатрии и детской гастроэнтерологии.

Классификация панкреатита у детей

По характеру течения панкреатит у детей может быть острым и хроническим. Острый панкреатит у детей характеризуется катаральным воспалением и отеком поджелудочной железы; в тяжелых случаях – кровоизлияниями, некрозом ткани и токсемией. При хроническом панкреатите у детей воспалительный процесс прогрессирует на фоне дегенеративных изменений — склероза, фиброза и атрофии паренхимы поджелудочной железы и постепенного нарушения ее функции. Для детей школьного возраста более свойственно хроническое, часто латентное течение панкреатита; острая форма во всех возрастных группах встречается редко.

В зависимости от клинико-морфологических изменений поджелудочной железы выделяют острый отечный (интерстициальный), геморрагический, гнойный панкреатит у детей и жировой панкреонекроз.



Хронические панкреатиты у детей могут различаться по происхождению (первичный и вторичный); по течению (рецидивирующий и латентный); по тяжести течения (легкая, среднетяжелая и тяжелая формы). Рецидивирующий панкреатит у детей проходит стадии обострения, стихания обострения и ремиссии; латентный — не сопровождается выраженными клиническими симптомами.

Реактивный панкреатит у детей, развивающийся как ответная реакция поджелудочной железы на различные воспалительные заболевания ЖКТ, может быть обратимым при адекватной терапии основной патологии или переходить в «истинный» панкреатит, сопровождаясь деструкцией железы. Выделяют наследственный панкреатит у детей, передающийся по аутосомно-доминантному типу.

Причины панкреатита у детей

Развитие панкреатита у детей обусловлено патологическим воздействием на поджелудочную железу собственных активированных ферментов (в первую очередь, протеаз), повреждающих ткани, выводные протоки и сосуды железы. Саморазрушение органа приводит к развитию в нем воспалительной реакции, а выброс в кровь и лимфу ферментов и токсических продуктов распада тканей – к выраженной общей интоксикации.

Хроническое воспаление в большинстве случаев имеет вторичный характер и может быть следствием перенесенного острого панкреатита у детей.

Манифестация панкреатита у детей происходит под действием различных этиологических факторов механического, нейрогуморального и токсико-аллергического характера.



Причиной панкреатита у детей может быть нарушение оттока панкреатического секрета, возникающее при аномалиях развития или обструкции выводных протоков поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желчного пузыря; тупых травмах живота; гельминтозах (аскаридозе); на фоне заболеваний ЖКТ (язвенной болезни, гастродуоденита, холецистита, гепатита, желчнокаменной болезни); злокачественной патологии (рака поджелудочной железы).

Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы с повышением активности панкреатических ферментов может развиваться при неправильном питании ребенка — нарушении режима приема пищи; переедании, употреблении жирных, острых блюд, чипсов, газированных напитков, фаст-фуда и др. К развитию панкреатита у детей приводят тяжелые токсико-аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВС).

Панкреатит у детей может быть связан с болезнями соединительной ткани, эндокринопатиями, обменными нарушениями (ожирением, гемохроматозом), гипотиреозом, муковисцидозом, ХПН; перенесенными острыми вирусными и бактериальными инфекциями (эпидемическим паротитом, ветряной оспой, герпесвирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, сепсисом).

Симптомы панкреатита у детей

Панкреатит у детей, как правило, протекает в легкой форме; тяжелые (например, гнойно-некротические) формы встречаются крайне редко. У детей младшего возраста клинические проявления панкреатита обычно менее выражены.

Острый панкреатит у детей старшего возраста проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину. Панкреатит у детей сопровождается диспепсическими расстройствами — потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой. Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда — цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. При панкреонекрозе и гнойном панкреатите у детей появляются фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния.



Симптомы хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов ЖКТ. Ребенка с хроническим панкреатитом могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения. Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. При хроническом панкреатите у детей наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически — тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса; астеновегетативный синдром.

Осложнениями панкреатита у детей могут служить ложная киста, панкреолитиаз, перитонит, плеврит, сахарный диабет.

Диагностика панкреатита у детей

Диагностика панкреатита у детей основана на клинической картине, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

При пальпации поджелудочной железы отмечаются положительные симптомы локальной болезненности (Керте, Кача, Мейо-Робсона). При остром панкреатите у детей в общем анализе крови отмечается умеренный или выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови — увеличение активности ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы), гипергликемия. Для оценки экзокринной секреции поджелудочной железы назначается копрограмма и липидограмма кала, определение активности эластазы-1 в стуле. Наличие у ребенка стеатореи и креатореи является патогномоничным признаком хронического панкреатита.

УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости позволяет обнаружить увеличение объема органа, наличие участков некроза, а также уплотнение и неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет изменения в органах пищеварительного тракта, наличие конкрементов. При необходимости выполняются КТ и МРТ брюшной полости.



Лечение панкреатита у детей

Терапия панкреатита у детей обычно включает консервативную тактику, направленную на функциональный покой поджелудочной железы, купирование симптомов, устранение этиологических факторов.

Лечение острой фазы панкреатита у детей проводится в стационаре с обязательным постельным режимом и «пищевой паузой» — голоданием в течение 1-2 суток. Показана щелочная минеральная вода, парентеральное введение р-ра глюкозы, по показаниям – гемодеза, плазмы, реополиглюкина, ингибиторов протеолитических ферментов. После пищевой адаптации назначается диета, не стимулирующая панкреатическую секрецию и обеспечивающая механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.

Медикаментозная терапия панкреатита у детей включает анальгетики и спазмолитические средства; антисекреторные препараты (пирензепин, фамотидин), препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин); при тяжелом течении — ингибиторы протеаз (пентоксил). В состав комплексного лечения панкреатита у детей могут входить кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные средства; препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).

Хирургическое лечение проводится при прогрессировании деструкции поджелудочной железы, развитии панкреонекроза и неэффективности консервативной терапии панкреатита у детей. В этом случае операцией выбора может служить резекция поджелудочной железы, некрэктомия, холецистэктомия, дренирование абсцесса поджелудочной железы.

Прогноз и профилактика панкреатита у детей

Легкая форма острого панкреатита у детей имеет благоприятный прогноз; при геморрагической и гнойной форме, а также панкреонекрозе велик риск летального исхода. Прогноз хронического панкреатита у детей зависит от частоты обострений.



Профилактика панкреатита у детей включает рациональное, адекватное возрасту питание, предупреждение заболеваний ЖКТ, инфекционных, системных, глистных заболеваний, прием медикаментов строго по назначению врача. Дети с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению педиатра и детского гастроэнтеролога, курсовому противорецидивному и санаторно-курортному лечению.

Панкреатит у детей — лечение в Москве

Cправочник болезней

Детские болезни

Последние новости

  • © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/pancreatitis

Детский панкреатит: причины, симптомы, лечение

Самое серьезное жизненное испытание каждого родителя – это заболевание его любимого ребенка. Одной из наиболее коварных болезней медики называют панкреатит у детей, причиной которого выступает воспаленная поджелудочная железа. Казалось бы, совсем нестрашные признаки – жалобы детей на боли и колики в животе приводят не только к сбоям работы поджелудочной железы, но и полному ее уничтожению, возникновению сахарного диабета.

Причины и симптомы панкреатита у детей

Детская поджелудочная железа может воспалиться из-за нарушений в питании ребенка. Часто употребляемая жирная, жареная пища, а также острая и копченая приводят к увеличенному выбросу пищеварительных соков и могут вызвать реактивный панкреатит. Такой же результат достигается чрезмерным употреблением газированной воды, чипсов, полюбившихся в последнее время гамбургеров, а также неравномерностью по времени приемов пищи.

Следующими причинами, вызывающими реактивный панкреатит у детей, являются пищевые отравления и длительное применение лекарственных средств, которые имеют побочные эффекты, приводящие к развитию панкреатита у ребенка.

Симптомы заболевания у детей могут появиться в результате любой вирусной инфекции, простудного заболевания, травмы или воспалительного процесса, происходящего в организме ребенка.

Панкреатит у детей может иметь также наследственный характер.

Как правило, симптомы панкреатита у детей выражены не столь явно, как у взрослых, да и правильно описать свое состояние очень часто ребенок не может. Поэтому симптомы, настораживающие родителей, такие:


  • резкие, приступообразные боли живота (или его верхней части), отдающие в спину или правое подреберье, часто носящее опоясывающий характер;
  • потеря аппетита, тошнота (может быть многократно повторяющаяся рвота);
  • повышенное газоотделение, диарея (особенность у детей – плохо смывающийся, жирный стул);
  • небольшое повышение температуры;
  • кожа ребенка становится бледной, появляется белый налет на языке и сухость в ротовой полости.

Диагностика и классификация

У детей выделяют различные виды заболевания:

  1. реактивный;
  2. острый (интерстициальный и деструктивный или панкреонекроз);
  3. хронический.

Изложенные выше симптомы заболевания характерны для первых двух видов панкреатита и возникают чаще всего при начальной стадии разрушения поджелудочной железы у детей. Хронический панкреатит, как правило, бессимптоматичен, кроме нечастых периодов обострения, когда эти признаки также проявляются.

Реактивный панкреатит – это особая реакция организма на воспалительные изменения желудочно-кишечного тракта.

Чтобы поставить правильный диагноз, у детей проводят лабораторные исследования. Прежде всего – это биохимический анализ крови. Если обнаруживается повышенное содержание пищеварительных ферментов (например, амилазы, липазы или трипсина), то это является одним из признаков острого или реактивного панкреатита.

Кроме того, проводится обязательное ультразвуковое исследование. Увеличенная поджелудочная железа позволяет заметить ее отечность (острый панкреатит) или соединительную ткань, которая постепенно замещает ткани поджелудочной (хронический панкреатит).

При диагностировании хронического панкреатита у детей проводится анализ кала. Заболевание подтверждается, если в результате обнаружен в больших количествах жир, непереработанный крахмал и белковые волокна.



Если есть необходимость, может быть назначена компьютерная томограмма органов брюшной полости.

Лечение детского панкреатита

Прежде всего, проводится обязательная госпитализация ребенка, у которого обнаружены симптомы панкреатита. При своевременном обращении к врачу хирургического вмешательства, как правило, удается избежать. Применяются традиционные медикаментозные методы лечения. Прежде всего, используют лекарства, призванные снять болевые симптомы, устранить кишечные расстройства и т. д. Для этого назначаются препараты, которые способствуют оттоку пищеварительного сока, анальгетики, лекарственные средства, заменяющие ферменты поджелудочной железы (панкреатин).

Панкреатит у детей лечится комплексно: при необходимости вводят антибиотики, антигистаминные средства, а также препараты, влияющие на микроциркуляцию (например, курантил).

Кроме этого, в течение первых суток проводится пищевое голодание, разрешено употребление щелочной минеральной воды.

В зависимости от степени тяжести болезни и возраста ребенка обязательно прописывается диета, которая помогает устранить симптомы заболевания. Питание детей должно включать в себя перетертые отварные овощи (кроме бобовых, редиса и капусты), разнообразные каши и омлеты. Обязательно добавление в рацион отварного куриного и кроличьего мяса, нежирного творога.



Панкреатит у детей требует внимательного отношения к приему пищи. Еда должна состоять из маленьких порций и приниматься не реже шести раз в день.

При лечении панкреатита у детей может быть очень эффективно комбинаторное лечение: наравне с классической терапией применение лечебных настоев. Для этих целей можно использовать некоторые цветы и травы:

  • сбор, состоящий из лекарственной календулы, песчаного бессмертника и пятилопастного пустырника (по три столовые ложки каждой травы на литр кипятка);
  • измельченная кора барбариса (одна столовая ложка), прокипяченная 15 минут в стакане воды;
  • сбор полыни, хвоща, череды, цветков ромашки и календулы, корней лопуха и девясила (одна столовая ложка сбора заливается стаканом кипяченой воды).

В случае неэффективности медикаментозной терапии, как правило, при развитии панкреонекроза, может быть назначено оперативное вмешательство.

Профилактика

Врачи считают одним из главных критериев успешной борьбы с панкреатитом профилактику этого заболевания. Она очень проста. Маленький пациент должен правильно питаться и соблюдать режим дня. Детям не грозит реактивный панкреатит в случае грамотного применения лекарственных препаратов при лечении инфекционных заболеваний. Очень важно также создать для маленького человека комфортные психологические условия жизни, интересоваться его внутренним миром.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.



Источник: http://pankreatitpro.ru/pancreatitis/beremennost-deti/detskij-pankreatit.html

Панкреатит у детей: как определить и вылечить заболевание

Панкреатит у детей – патология, которая возникает при воспалении клеток поджелудочной железы вследствие нарушения выработки панкреатических ферментов. Заболевание требует немедленной госпитализации пациента, особенно если возраст пациента не превышает 6 лет. Симптомы и лечение панкреатита определяются формой патологического процесса.

Этиология

Поджелудочная железа осуществляет продукцию ферментов в инактивированной форме. Они проходят по протоку в двенадцатиперстную кишку, в просвете которой происходит их активация. Воспалительные заболевания поджелудочной железы у детей развиваются вследствие действия повреждающих факторов. Они нарушают отток панкреатического сока или вызывают преждевременную активацию ферментов. Как результат поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.

Выделяют следующие причины панкреатита у детей:

  • Тупые травмы живота. Удары могут привести к нарушению целостности пищеварительной железы;
  • Врожденные аномалии развития органа или выводных протоков. Если в выводном протоке присутствует перетяжка или железа имеет форму кольца, подковы, то развивается застой секрета;
  • Воспаление кишечника. Гастродуодениты, застойные явления в кишечнике приводят к повышению внутрикишечного давления;
  • Заболевания желчевыводящих протоков. Патологические изменения могут вызывать проникновение в протоки поджелудочной железы желчи;
  • Чрезмерный прием алкогольных напитков. Алкоголизм встречается все чаще среди подростков, приводит к развитию алкогольного панкреатита;
  • Отложение кальция на стенках протока. Патологическое состояние развивается на фоне гипервитаминозом витамина Д;
  • Паразитарные инвазии. Заболевание может приводить к закупорке выводных протоков железы;
  • Тяжелые вирусные и бактериальные инфекции;
  • Аутоиммунные заболевания поджелудочной железы. Заболевание связано с выработкой антител к клеткам пищеварительного органа.

Даже использование современных методик диагностики панкреатита у детей не позволяет установить в 15-20% случаев причину патологии.



Классификация панкреатита у детей

По характеру течения заболевания выделяют:

  • Острый панкреатит у детей. Приводит к катаральному воспалению поджелудочной железы у детей, отеку органа. При тяжелом течении развиваются кровоизлияния, некроз и токсемия. Данная форма встречается редко среди детей;
  • Хронический панкреатит у детей. Развивается на фоне склеротических изменений и фиброза паренхимы органа, постепенно нарушается работа железы. Патология широко встречается среди детей школьного возраста.

Выделяют также реактивный панкреатит, который приводит к воспалению поджелудочной железы у ребенка в ответ на заболевания прочих органов пищеварительной системы. Патология может быть обратимой при своевременной и адекватной терапии. При отсутствии лечения панкреатита у детей возможно развитие деструктивных изменений.

Симптоматика панкреатита у детей

Основным симптомом панкреатита у детей является боль в животе. Она имеет высокую интенсивность, опоясывающий характер. Локализован болевой синдром в эпигастральной области или возле пупка. Ребенок принимает вынужденное положение – ложиться на живот, согнувшись на левом боку, чтобы облегчить болевой синдром.

Причина приступа – несбалансированное питание детей. Это приводит к повышению нагрузки на железу и постепенному ее разрушению.

Выделяют следующие признаки панкреатита:


  • Многократная рвота, после которой нет облегчения;
  • Метеоризм;
  • Изжога;
  • Нарушение стула;
  • Отрыжка;
  • Незначительное повышение температуры (не более 37,5º С);
  • Ощущение тяжести в животе;
  • Слабость, головокружение, головная боль.

Диагностические мероприятия при панкреатите у детей

При развитии панкреатита у ребенка необходима комплексная диагностика, основанная на проведении тщательного врачебного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Лечащий врач должен собрать полный анамнез жизни ребенка, осмотреть его. У детей при панкреатите будут положительные следующие симптомы: Керте, Кача, Мейо-Робсона.

При остром панкреатите в рамках лабораторной диагностики будет отмечаться повышение количества нейтрофилов, СОЭ, незначительный лейкоцитоз. Биохимическое исследование покажет увеличенную активность панкреатических ферментов (липазы, амилазы, трипсина), гипергликемию, повышение ацетона.

Копрограмма, определение эластазы и липидограмма кала позволяет оценить экзокринную функцию железы. Хронический панкреатит у детей приводит к развитию стеатореи и креатореи.

УЗИ поджелудочной железы позволяет визуализировать пищеварительный орган, определить его размеры, наличие некротического поражения, сторонних включений, уплотнений и неоднородности паренхимы. Использование обзорной рентгенографии помогает выявить нарушения в органах пищеварительной системы и конкременты.

Детский панкреатит требует проведения дифференциальной диагностики, чтобы исключить наличие язвенной болезни, острого холецистита, печеночной колики, кишечной непроходимости, острого аппендицита.



Первая помощь при панкреатите у детей

Что делать, когда болит поджелудочная? Необходимо вызвать бригаду скорой помощи и обеспечить больному покой, холод и голод. Ребенка нужно уложить, положив пузырь или грелку со льдом на область поджелудочной. Это поможет уменьшить болевой синдром и воспаление в органе. В течение нескольких дней потребуется лечебное голодание, чтобы прекратить секреторную деятельность пищеварительной железы.

Диетическое питание

Любые болезни поджелудочной железы предполагают изменение обычного образа жизни пациента и питания. Диета при панкреатите у детей – важная составляющая терапии. Диетическое питание должно соответствовать возрасту пациента, тяжести течения патологии. Оно позволяет устранить некоторые симптомы панкреатита у детей, будет способствовать регенерации пищеварительной железы.

При обострении заболевания требуется исключить кормление на 2 суток. Разрешено только пить минеральную воду без газа. Питательные вещества ребенку вводят парентерально (глюкоза, плазма крови, альбумины). На 3-4 день разрешается ввести в меню некислые фруктовые соки, морсы, некрепкий чай, отвар шиповника. В течение суток разрешается выпить до 1,5 л жидкости.

На 5 день в рацион можно вводить белки. Во время приготовления пищи нельзя использовать соль. Все продукты должны быть пюреобразной консистенции. При улучшении самочувствия на 6-7 день разрешается увеличить калорийность пищи, добавив жиры. Важно разделить суточный рацион на 6 небольших приемов. Пища должна быть умеренной температуры.

Перечень запрещенных продуктов:


  • Бобовые;
  • Жирные сорта рыбы и мяса;
  • Копченые, жареные, кислые, слишком соленые, острые блюда;
  • Газированные и спиртные напитки;
  • Капусту в любом виде;
  • Сладости;
  • Наваристые бульоны;
  • Сдоба и свежий хлеб;
  • Свежие овощи и фрукты.

Для детей широко используют следующий рацион питания:

  • Завтрак. Овсяная, манная или рисовая каша на воде с добавление запеченных фруктов;
  • Второй завтрак. Сок или кисель с печеньем из несдобного теста;
  • Обед. Супы-пюре на основе моркови, картофеля, свеклы, риса или гречки;
  • Полдник. Творожные запеканки или пудинги;
  • Ужин. Отварная рыба или котлеты, суфле, биточки из нежирного мяса (кролик, курица, телятина, индейка) с пюре из картофеля, кабачка или моркови;
  • Второй ужин. Вечером разрешается выпить 250 мл нежирного кефира или йогурта без фруктового наполнителя.

Терапия лекарственными препаратами

Медикаментозное лечение поджелудочной железы должно проводиться в комплексе с народными методами и диетой. Лечить заболевание должны детский гастроэнтеролог и педиатр.

Схема терапии обычно включает прием следующих препаратов:

  • Октреотид. В составе лекарственного средства находится гормон – соматостатин. Как результат поджелудочная железа снижает свою секреторную функцию. Это приводит к запуску регенерационных процессов. Дозировка определяется врачом;
  • Пирензепин. Препарат останавливает продукцию панкреатических ферментов, что необходимо в момент обострения заболевания;
  • Панкреатин, Креон, Фестал, Пангрол, Мезим. Ферментные препараты позволяют нормализовать пищеварение, опосредованно уменьшают выраженность болевого синдрома;
  • Дротаверин, Дюспаталин. Это эффективные спазмолитические препараты, которые восстановят отток панкреатического сока и снимут болевой синдром.

Лечение панкреатита у детей предполагает назначение кортикостероидов, антибиотиков и лекарственных средств, которые облегчают отток панкреатического сока.

Прогноз и профилактика

При легких формах панкреатита болезнь имеет благоприятный прогноз. Развитие панкреонекроза или гнойной формы заболевания могут вызвать смерть пациента. Хронический воспалительный процесс можно купировать при условии соблюдения рекомендаций медицинского персонала. Каждый срыв режима с последующим развитием обострения ухудшает прогноз заболевания.



В качестве профилактических мероприятий рекомендуют:

  • Соблюдать правила рационального питания на протяжении многих лет;
  • Своевременно лечить заболевания органов ЖКТ;
  • Предотвращать глистные инвазии;
  • Принимать любые препараты только по назначению врача.
Ребенок с хроническим панкреатитом должен находиться на диспансерном учете у педиатра и гастроэнтеролога. Важно проведение противорецидивидующей терапии и санаторно-курортного лечения.

Панкреатит – серьезная патология поджелудочной железы, которая приводит к постепенной деструкции органа. Важно вовремя распознать заболевание и начать терапию. Это поможет купировать основное проявление панкреатита – боль и восстановить железистые клетки.

Источник: http://myzhelezy.ru/ekzokrinnye/pishhevaritelnye/pankreatit-u-detej.html

Сложность диагностики панкреатита у детей

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.9 О.А. Горячева, к. м. н., А.А. Сарычева, Л.Н. Цветкова, д. м. н., Э.И. Алиева, д. м. н., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Морозовская ДГКБ, г. Москва



Ключевые слова: панкреатит, дети, особенности течения

Key words: pancreatitis, children, features

Патология поджелудочной железы (ПЖ) в детском возрасте имеет тенденцию к неуклонному росту, оставаясь при этом наиболее сложной с позиции диагностики и трактовки существующих клинических симптомов, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования [1, 4].

В силу своего анатомического расположения ПЖ легко вовлекается в любой патологический процесс в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Степень этого вовлечения настолько разнообразна, насколько сложна для верификации диагноза.

Среди спектра заболеваний ПЖ у детей одно из ведущих мест занимает панкреатит. По данным отечественных гастроэнтерологов, частота хронического панкреатита (ХП) в структуре заболеваний органов пищеварения у детей колеблется в пределах 5-25% от числа больных с гастроэнтерологической патологией [3]. Что же касается острого панкреатита, то публикаций, посвященных его распространенности в детском возрасте, крайне мало [3, 5].



Nissen K.H. (1980) указывает, что частота ОП у детей составляетнадетского населения [31]. В исследовании, проведенном Lopez M.S. в Детском медицинском центре Далласа (США) в годах, отмечалось устойчивое ежегодное увеличение ОП у детей в одном отдельном институте с 5 до 113 случаев в абсолютных числах [6, 13]. По данным отечественных хирургов, ОП диагностируется у 0,4% детей, поступивших в хирургическое отделение [4].

По мнению большинства специалистов-панкреатологов, взаимосвязь острого и хронического панкреатита прослеживается в 20-80%. На подобный разброс, с точки зрения ряда авторов, влияет большая частота нераспознанных ОП, которые у взрослых больных достигают 60% [31]. Существует также мнение, что ОП и ХП — фазы одного воспалительно-дегенеративного процесса [13-16].

Среди детских гастроэнтерологов в настоящее время активно обсуждается правомочность термина «реактивный панкреатит» -симптомокомплекса, возникающего как на фоне болезней органов пищеварения, функционально связанных с ПЖ, так и при патологии других органов и систем [31]. В то же время ряд специалистов считает, что морфологическим субстратом «реактивного панкреатита» является интерстициальный отек ПЖ, имеющий обычно обратимый характер [31].

В педиатрической литературе сегодня все чаще используется термин «дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу» — расстройство моторики сфинктера Одди (СО), сопровождающееся абдоминальной болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита [12, 14, 19-22, 24-28].

Для панкреатического варианта дисфункции сфинктера Одди (ДСО) в детском возрасте не типичны структурные изменения паренхимы ПЖ и снижение ее экзокринной функции, являясь наиболее приемлемым вариантом оценки ее функциональных нарушений. Однако необходимо учитывать, что клинические проявления данного синдрома необходимо дифференцировать с ДСО при функциональных билиарных расстройствах, что требует определенных диагностических усилий [12, 14, 19-22, 24-28].

Синтопия органов холедоходуоденопанкреатической зоны с общностью крово- и лимфоснабжения, а также нейрогуморальной регуляции объясняет частоту нарушений функционирования ПЖ, которые при хронической гастродуоденальной патологии, хроническом холецистите и холецистохолангите, ЖКБ диагностируются у% больных [12, 14, 19-22, 24-28]. С точки зрения И.В. Румянцевой и соавт. [2], следует рассматривать подобные функциональные нарушения ПЖ как начальную стадию патологического процесса, который может иметь два варианта исхода: прекратиться и вернуться к нормальному состоянию или прогрессировать с формированием ХП.



Все вышеизложенное свидетельствует, с одной стороны, о сложностях с практической точки зрения, возникающих при дифференцировании функциональных расстройств ПЖ и панкреатитов, а с другой стороны — о важности выявления факторов риска, способствующих формированию панкреатитов у детей.

ОП — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит ферментативное поражение ПЖ, вызванное или затруднением оттока панкреатического сока по протокам ПЖ с развитием гипертензионно-протоковой формы ОП или первичным поражением ацинарных клеток (ацинарная форма). Активация панкреатических ферментов сопровождается аутолизом паренхимы железы с развитием отека или некроза.

В детском возрасте острый патологический процесс в ПЖ, как правило, ограничивается отеком. Прогрессирование воспалительного процесса, которое может иметь различные варианты течения, приводит к формированию очаговой или диффузной деструкции ткани ПЖ, что и характеризует ХП [31].

Основные этиологические факторы развития ХП те же, что и при ОП. Ведущими признаками ХП, по определению специалистов, являются структурные изменения в железе (фиброз, кисты, изменения протоковой системы и др.) и признаки функциональной недостаточности, основным критерием которой является снижение уровня эластазы-1 в кале ниже 200 мг/л.

На Втором международном симпозиуме по классификации панкреатита в Марселе (1984) было решено считать, что ОП можно определить как острую брюшную боль, вызванную увеличением ферментов ПЖ в крови и моче.

В последние десятилетия знания о взрослом ОП значительно выросли, и тем не менее его диагностика при осмотре больного представляет большие сложности для врача-интерниста из-за относительной недоступности ПЖ и частично из-за специфической природы клинических симптомов.



ОП у детей с диагностической точки зрения представляет еще более тяжелую проблему. В зависимости от возраста и уровня развития ребенка крайне сложно определить местонахождение и природу боли, идентифицировать факторы, которые усугубляют и смягчают боль, оценивать специфичность таких симптомов, как тошнота и рвота. Отсюда симптомы ОП, как правило, трактуются как острый аппендицит, «вирусный гастроэнтерит», кишечная инфекция и др.

Попадая в стационар, большинство из этих детей после исключения вышеуказанной патологии выписываются под наблюдение педиатра или гастроэнтеролога амбулаторнополиклинического звена здравоохранения.

У взрослых ОП связывают в 75% случаев с приемом алкоголя либо с заболеваниями желчевыводящей системы. Этиологические факторы ОП у детей более разобщены. Обширный анализ исследований, проведенных Weizman Z. с соавт., включающий в себя обобщение многих ранних работ, определил наиболее значимые этиологические факторы ОП у детей [23].

Мультифакторный ОП как часть полиорганной недостаточности (системно-ассоциированный панкреатит), возникающий при васкулитах, сепсисе, шоке, гемолитико-уремическом синдроме, волчанке, муковисцидозе и др., по данным австралийских специалистов, составляет 33% и является наиболее тяжелым по характеру течения и исходам [14, 15, 20, 21, 23, 25].

Идиопатический ОП диагностируется в 22-34% случаев, однако более длительное наблюдение за детьми с этой формой панкреатита у половины из них позволило выявить ранее неопознанные инфекции, травмы, воздействие токсинов и лекарственных препаратов [13-15, 19, 21, 23, 24, 26-28].

Билиарный ОП, развивающийся на фоне структурных дефектов, удвоения ПЖ, дисфункции СО, составляет от 10% до 30% и во многом зависит от национальности. Так, у японских детей эта форма ОП является основной [14, 19-28].

Травма как причина ОП в ряде стран устанавливается у 32-40%, а лекарственные препараты — у 25% больных. Наиболее стабильный процент (10%) развития ОП зафиксирован при различных инфекциях, среди которых ведущее место занимают гепатит А, ротавирус, эпидемический паротит, аденовирус, ветряная оспа, микоплазма, а также грибковые поражения, паразитарная инвазия, лямблиоз и хеликобактериоз [13-15, 19, 20, 23, 24, 26-28].

Метаболический ОП составляет 2-7%, из них у трети детей имеет место сахарный диабет. В Китае эта форма ОП у детей стоит на первом месте [14, 15, 19, 20, 23, 26, 28].

Большая вероятность развития ОП возникает при гиперлипидемии I, IV и V типа, когда на ткань ПЖ воздействуют высокие концентрации свободных жирных кислот, при остро развивающейся гиперкальциемии, считающейся мощным стимулятором панкреатической секреции, аллергических заболеваниях [31].

Наследственный фактор в 5-8% случаев является причиной развития генетически детерминированного панкреатита и, по мнению ряда исследователей, занимает значительную часть идиопатического ОП [14, 15, 19, 21, 23, 28, 29].

В связи с вышеизложенным представляет интерес анализ структуры заболеваний ПЖ у детей, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении МДГКБ. Количество детей, у которых диагноз «панкреатит» фигурировал как основной за 3 года, увеличилось в 2,9 раза, составив в 2012 году 4,4% от всех больных с заболеваниями ЖКТ, в 2013 году — 6,6%, а в 2014 году — 7,7%. Из них ХП диагностирован у 43,2% детей в 2012 году, у 52,7% детей в 2013 году и у 56,5% детей в 2014 году. При этом количество детей, у которых патологические изменения со стороны ПЖ носили острый характер, также ежегодно увеличивалось в абсолютных цифрах с 21 до 47.

Необходимо также отметить, что у 72% детей с хроническим гастродуоденитом и у 100% детей с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки были выявлены ультразвуковые изменения ПЖ, которые в сумме с клиническими и лабораторными данными были расценены как ХП у 12% и 26% детей соответственно. Признаки ХП были выявлены у 38% детей с целиакией и 32% детей с лактазной недостаточностью.

Мы проанализировали анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования 88 детей в возрасте от 2 до 16 лет (средний возраст 10,6±2,3 года), находившихся в гастроэнтерологическом отделении с основным диагнозом «панкреатит», из которых 56 девочек (средний возраст 10,1±1,6 года) и 33 мальчика (средний возраст 9,0±2,4 года) (1-я группа).

У 38 детей был диагностирован ХП (14 мальчиков и 24 девочки), из них 9 детей поступили с обострением заболевания, по поводу которого они были обследованы и лечились в течение 1-5 лет, у 4 детей ранее диагностировался ОП, а у 16 детей — «реактивный панкреатит» на фоне различных заболеваний ЖКТ. Остальные 9 детей этой группы (5 мальчиков и 4 девочки) никогда не обращались к врачу по поводу болей в животе и данная госпитализация в связи с выраженным абдоминальным болевым синдромом позволила выявить структурные изменения ПЖ, характерные для ХП у 3 мальчиков с ЯБ ДК и у 4 детей (3 девочки и 1 мальчик) с ЖКБ. Установить этиологическую причину развития ХП у 2 детей не удалось.

У 50 детей (19 мальчиков и 31 девочки) 2-й группы патологические изменения в ПЖ были расценены как ОП. Из них только 6 детей находились на учете у гастроэнтеролога по поводу дискинезии желчевыводящих путей (4 ребенка) и хронического гастродуоденита (2 ребенка).

В гастроэнтерологическое отделение 35 детей этой группы (19 девочек и 16 мальчиков) были переведены из хирургического отделения, куда они поступили с подозрением на острый аппендицит, 10 детей (8 девочек и 2 мальчика) -из боксированного отделения, где они находились с ОРВИ, на фоне которой имели место боли в животе, неоднократная рвота и кетоацидоз, и 5 детей (4 девочки и 1 мальчик) с теми же симптомами, но без признаков ОРВИ поступили непосредственно из приемного отделения.

Для клинической картины заболевания у всех детей обеих групп были характерны боли в животе, однако, если у 100% детей 2-й группы они возникли остро, то такое начало заболевания имело место только у 32% детей 1-й группы. Остальные больные отмечали нарастание интенсивности болевого синдрома в течение 50 дней (51%) или периодически возникающие боли в животе в течение 1-1,5 месяцев (14%). Боли у 84% детей носили приступообразный характер, а у 16 больных они были монотонные, ноющие. У детей 2-й группы значительно чаще боли беспокоили в течение всего дня (26% и 11% соответственно) и в ночное время (34% и 2% соответственно).

Локализация болей не зависела от остроты течения заболевания и была разнообразной: в эпигастральной области (62% детей), левом (51%) и правом подреберье (47%), у 22% они были опоясывающие, а у 18% детей не имели четкой локализации.

Боли в животе усиливались после приема пищи и сопровождались чувством тяжести в верхней половине живота (64%), рвотой (68%), тошнотой (71%), разжиженным стулом (26%), кетоацидозом (20%), повышением температуры тела до субфебрильных цифр (29%). У 48% детей 1-й группы и у 100% 2-й группы отмечалась вялость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность. Большинство детей обеих групп жаловались на снижение аппетита, а четверть больных 2-й группы вообще отказывались от приема пищи. При пальпации у 1/3 детей болезненность имела место во всех отделах живота, у остальных детей — в эпигастральной и пилородуоденальной областях, а у 48% детей — в точке проекции головки и хвоста ПЖ. Длительность болевого синдрома не зависела от остроты заболеваний и составила в среднем 9±2,4 дня, а диспепсических нарушений — 3±1,7 дня при рвоте, 5±2,5 дня при тошноте и 6±2,7 дня при расстройстве стула.

Увеличение уровня амилазы мочи в 2-4 раза имело место у 63 детей (71,6%), из которых 22 ребенка 1-й группы (57,2%) и 41 ребенок 2-й группы (82%), а амилазы в сыворотке крови — в 1,5-2 раза у 28 детей (31,8%) (7 детей 1-й группы и 21 ребенок 2-й группы) в сроках от 5 до 18 дней (средняя длительность 9±3,2 дня). У 5 детей 2-й группы (57%) и у 2 детей 1-й группы (0,5%) повышение уровня амилазы в моче и крови носило стойкий характер и при исчезновении основных клинических симптомов держалось до 1-1,5 месяцев.

При исследовании фекальной эластазы-1 у 19 детей 1-й группы и 3 детей 2-й группы снижение уровня ниже 200 имело место только у 3 детей 1-й группы, что составило 13,6%.

В общем анализе крови у 32 детей (36,4%) имел место лейкоцитоз и у 14 детей (15,9%) -ускоренное СОЭ. В копрологическом исследовании у 44 детей (50%) отмечалось большое количество неперевариваемой клетчатки, а у 26 детей (29,5%) — йодофильная флора. Стеаторея была выявлена только у 2 детей (2,3%) с ХП.

У 8 детей 2-й группы был диагностирован лямблиоз и у 3 детей — аскаридоз. Хеликобактерная инфекция выявлена у 11 детей 1-й группы и 6 детей 2-й группы.

Всем детям было проведено УЗИ органов брюшной полости с оценкой состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей, размеров и структуры печени и поджелудочной железы.

У 4 детей 1-й группы и у 1 ребенка 2-й группы диагностирована ЖКБ, у 16 детей (11 и 5 соответственно) — деформация желчного пузыря, у 18 детей (6 и 12 соответственно) увеличение правой доли печени без изменения ее структуры. Увеличение размеров ПЖ было выявлено у 34 детей (89,5%) 1-й группы и у всех 50 детей 2-й группы. При этом только у больных 1-й группы отмечалось повышение эхогенности ткани (5 детей) и эхопозитивные включения у 29 детей. У больных 2-й группы увеличение размеров ПЖ было более значительно, особенно в области тела и хвоста на фоне повышенной эхогенности ткани (45 детей), так и ее снижения (5 детей). У 1 ребенка этой группы выявлена киста ПЖ.

При проведении ЭГДС у 3 детей 1-й группы и у 1 из 2-й диагностирована ЯБДК, гастродуоденит как фоновая патология имел место у 35 детей 1-й группы (92,1%) и у 31 ребенка 2-й группы (62,0%).

Обзорная рентгенография брюшной полости выявила кальцинат в проекции поджелудочной железы у 1 ребенка с ХП.

Компьютерная томография (КТ), проведенная 4 детям 1-й группы с рецидивирующим течением ХП и 5 детям 2-й группы с длительной, более 1 месяца, ферментопатией позволила выявить камни желчного пузыря у 1 ребенка 2-й группы, деформацию Вирсунгова протока у 3 детей 1-й группы, 1 ребенка 2-й и кисты ПЖ у 2 детей 2-й группы.

При анализе анамнеза жизни наблюдаемых детей обращали на себя внимание следующие данные: 1/3 детей находилась на раннем (с 2-месячного возраста) искусственном вскармливании, 14 детей страдали частыми респираторными заболеваниями (15,9%), одну и более кишечную инфекцию перенесли 17 детей (19,3%), аллергоанамнез отягощен у 16 детей (18,2%), наследственность по ЖКБ отягощена у 7 детей (8,0%), по сахарному диабету -у 4 детей (4,5%), по ЯБЖ — у 5 детей (5,7%), по хроническому панкреатиту — у 3 детей (3,4%).

Из анамнеза заболевания наблюдаемых детей удалось установить, что развитию клинической картины панкреатита предшествовали: грубые нарушения диеты — 32 ребенка (36,4%), кишечные инфекции различной этиологии, протекающий с клинической картиной гастроэнтерита у 24 детей (27,3%), эпидемический паротит — 2 ребенка (2,3%) и ветряная оспа — 1 ребенок (1,1%), травма живота — 4 ребенка (4,5%), обострение атопического дерматита — 3 (3,4%) ребенка и крапивница у 2 (2,3%) детей, обострение ЯБДК у 4 детей (4,5%) и гастродуоденита, ассоциированного с НР, — у 6 детей (6,8%), чрезмерные физические нагрузки — 4 ребенка (4,5%). У 6 детей нам не удалось выявить каких-либо неблагоприятных факторов, способствовавших развитию заболевания.

Таким образом, панкреатиты у детей являются достаточно частой патологией, имеющей тенденцию к неуклонному росту, хронизации патологического процесса и частому рецидивированию.

Сложность дифференциальной диагностики при поражении ПЖ заключается в отсутствии возможности полноценного обследования ребенка, особенно когда вопрос идет о течении заболевания, и мониторировании основных лабораторных и ультразвуковых показателей в условиях стационара.

Однако сегодня встает необходимость более широкого внедрения в практику гастроэнтерологической службы стационаров, и особенно диагностических центров, унифицированных методов исследования, включающих определение ферментативного спектра крови и мочи и кала, трансабдоминальное УЗИ как скрининговый метод, сонографическое исследование с пробным завтраком, позволяющее провести дифференциальную диагностику характера дисфункции слизистой оболочки с установлением его панкреатического варианта, компьютерную томографию (по показаниям), копрограммы и определение фекальной эластазы-1.

Полноценное обследование больного с последующим мониторированием основных показателей позволит не только установить характер патологических изменений в ПЖ и генез их развития, но и предположить возможные варианты их течения и разработать тактику лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение хронизации процесса с развитием панкреатической недостаточности.

1. Корниенко Е.А., Ягунова А.А. Клинические особенности хронического панкреатита у детей // РМЖ «Мать и дитя», 2010, т. 18, № 20, с. 1249–1251

2. Румянцева И.В., Приворотский В.Ф., Красновская М.А. Ранняя диагностика функциональных изменений поджелудочной железы у детей. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии: Сборник научных трудов. СПб., 1996, с. 119–124.

3. Цуман В.Г., Римарчук Г.В., Щербина В.И. и соавт. Острый панкреатит у детей. Методические рекомендации, 2009, 41 с.

4. Римарчук Г.В. Фармакотерапия болезней поджелудочной железы. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Гастроэнтерология. М.: Медпрактика-М, 2008, с. 375–398.

5. Manes G., Rabitti P.G., Laccetti M et al. Early prediction of aetiology and severity of acute pancreatitis by serum amylase and lipase assays // Minerva Gastroenterol. Dietol., 1995 Sept., vol. 41, №3, р. 211–215.

6. American Gastroenterological Association (AGA) Institute on Management of Acute Pancreatits «Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis» // Gastroenterology, 2007; 132: 2019–21.

7. Губергриц Н.Б., Штоба Л.А., Линевская К.Ю. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита // Клиническая лабораторная диагностика, 1999, № 8, с. 3–10.

8. Могутов М.С., Баранов Г.В. Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его осложнениях // Клинический журнал компании Medison по вопросам ультрасонографии (Sonoace), 1999, № 5, с. 3–8.

9. Храпач В.В., Валецкий В.Л., Балабан О.В. Информативность методов ранней лабораторной диагностики острого панкреатита // Клиническая хирургия, 1992, № 4, с. 11–13.

10. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1985, 368 с.

11. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. Ed: M. Feldman, B.F. Ichaschmidt, M.H. Sleisenger. 6th ed. W.B. Saunders Company, 1998.

12. Гурова М.М., Гусева С.П., Силкина И.А. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у детей с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому типу. Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 21–23 марта 2006 г., с. 372–373.

13. Lopez M.J. The changing incidence of acute pancreatitis in children: a single-institution perspective // J. Pediatr., 2002; 140: 622–624.

14. Werlin S.L., Kugathasan S., Frautschy B.C. Pancreatitis in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2003; 37: 591–595.

15. Nydegger A., Heine R.G., Ranuh R. et al. Changing incidence of acute pancreatitis: 10-year experience at the Royal Children’s Hospital, Melbourne // J. Gastroenterol. Hepatol., 2007; 22: 1313–1316.

16. Morinville V.D., Barmada M.M., Lowe M.E. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible? Pancreas, 2010; 39: 5–8.

17. Kandula L., Lowe M.E. Etiology and outcome of acute pancreatitis in infants and toddlers // J. Pediatr., 2008; 152: 106–110, 10 e1.

18. Haddock G., Coupar G., Youngson G.G. et al. Acute pancreatitis in children: a 15-year review // J. Pediatr. Surg., 1994; 29: 719–722.

19. Park A., Latif S.U., Shah A.U. et al. Changing referral trends of acute pancreatitis in children: a 12-year single-center analysis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2009; 49: 316–322.

20. Sanchez-Ramirez C.A., Larrosa-Haro A., Flores-Martinez S. et al. Acute and recurrent pancreatitis in children: etiological factors. Acta Paediatr., 2007; 96: 534–537.

21. Kandula L., Lowe M.E. Etiology and outcome of acute pancreatitis in infants and toddlers // J. Pediatr., 2008; 152: 106–110, 10 e1.

22. Yeung C.Y., Lee H.C., Huang F.Y. et al. Pancreatitis in children – experience with 43 cases // Eur. J. Pediatr., 1996; 155: 458–463.

23. Weizman Z., Durie P.R. Acute pancreatitis in childhood // J. Pediatr., 1988; 113 (1 Pt 1): 24–29.

24. Tiao M.M., Chuang J.H., Ko S.F. et al. Pancreatitis in children: clinical analysis of 61 cases in southern Taiwan // Chang Gung Med. J., 2002; 25: 162–168.

25. Chen C.F., Kong M.S., Lai M.W. et al. Acute pancreatitis in children: 10-year experience in a medical center. Acta Paediatr., Taiwan, 2006; 47: 192–196.

26. Stringer M.D., Davison S.M., McClean P. et al. Multidisciplinary management of surgical disorders of the pancreas in childhood // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2005; 40: 363–367.

27. Choi B.H., Lim Y.J., Yoon C.H. et al. Acute pancreatitis associated with biliary disease in children // J. Gastroenterol. Hepatol., 2003; 18: 915–921.

28. DeBanto J.R., Goday P.S., Pedroso M.R. et al. Acute pancreatitis in children // Am. J. Gastroenterol., 2002; 97: 1726–1731.

29. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Castellano E. et al. Acute pancreatitis in children. An Italian multicentre study. Dig. Liver Dis., 2002; 34: 343–348.

30. Working Party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland; Pancreatic Society of Great Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54(suppl. 3): iii1–9.

Источник: http://medi.ru/info/1104/

Top
×