Сестринская история болезни сахарный диабет 2 типа

История болезни: Сахарный диабет



Фамилия, Имя, Отчество больной:

Возраст: 53 года

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра



Оглавление:

Основные:на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные:на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать доммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.



В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.



Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.



Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения:Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины



левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости:аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа:степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы:при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:



Эритроциты 4,68 х/л

Гемоглобин 138,8 г/л

Лейкоциты 7,53 х 10 9 /л

Тромбоциты 224,5 х 10 9 /л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:



135 – 145 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:



Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс:6,7 % (при норме 3-6 %)

Общий анализ мочи:

Желчные кислоты: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет



Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Креатинин крови: 0,7 мг/дл

Креатинин мочи: 41,7 мг/дл ­



Конц. Индекс: 59,6 мг/дл ­

Суточный диурез: 3000 мл ­

Минутный диурез: 2,1 мл/мин ­

Фильтрация: 124,1 мл/мин

Исследование мочи по Нечипоренко:



Количество в 1 мл мочи

Динамическая сцинтиграфия почек:почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.

Осмотр окулиста:очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

При посещении кабинета диабетической стопы:

Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.



Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.

Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:

УЗИ органов брюшной полости:печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.

Данные эндоскопии:антральный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки.

Консультация гастроэнтеролога:хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.



УЗИ щитовидной железы:состояние после резекции щитовидной железы; правая доля 10х14х33 мм, левая доля 12х13х32 мм, перешеек не определяется; объем железы 4,8 см 3 (в норме 9-18 см 3 ); контуры нечеткие волнистые, паренхима пониженной эхогенности.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости:диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.

Данные ЭКГ:ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; гипертрофия левого желудочка.

Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника:в грудном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне ThIV-ThIX. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне LIV-LV.

Обоснование диагноза:По уровню гликированного гемоглобина можно судить о субкомпенсации сахарного диабета за последние 3 месяца. Из диабетической микроангиопатии: жалоб на зрение у больной нет, при осмотре окулиста диабетической ретинопатии не выявлено; при исследовании мочи протеинурии нет, но уровень суточной микроальбуминурии составляет 30 мг/сут, при нормальной реабсорбции и скорости клубочковой фильтрации приближающейся к верхней границе нормы. Чтобы исключить инфекционные заболевания почек был сделан анализ мочи по Нечипоренко, который в пределах нормы. Следовательно, есть основания заподозрить III начинающуюся стадию диабетической нефропатии по Могенсену. С учетом высоких цифр артериального давления лечение должно производиться ингибиторами АПФ в гипотензивных дозах с ограничением потребления пищевой соли не более 5 г/сут.



Из диабетической макроангиопатии у больной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II, по клиническим жалобам, положительной реакции на нитроглицерин (во время приступов), отсутствии рубцовых и очаговых изменений на ЭКГ (ЭХО-КГ не проводилась). За гипертоническую болезнь говорит гипертрофия левого желудочка сердца, гипертоническая ангиопатия сетчатки, высокие цифры артериального давления. При посещении больной кабинета диабетической стопы на основании жалоб и осмотра, при котором выявилось: сухость кожи, гиперкератоз, локальное выпадение температурной и тактильной чувствительности в области стоп, снижение вибрационной чувствительности справа, что указывает на сенсорно-симметричную форму диабетической периферической полинейропатии дистального типа. Данная больная относится к группе с повышенным риском синдрома диабетической стопы.

При осмотре больной выявлен экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени (ИМТ =34,85%). В биохимическом анализе крови: общий холестерин в верхних границах нормы, содержание триглицеридов и ЛПОНП повышено, поэтому больной необходимо строго соблюдать диету, при неэффективности которой нужно назначить прием лекарственных средств, нормализующий липидный спектр.

При изучении электролитного состава плазмы крови: повышенное содержание Na + видимо из-за повышенного содержания инсулина (к сожалению, концентрация С-пептида не измерялась). Во время нахождения в стационаре была подобрана необходимая доза инсулина по 8 ЕД. утром и вечером (по контролю уровня гликемии). К моменту выписки больной из отделения с помощью гипотензивной терапией были компенсированы высокие цифры артериального давления до 130/80 мм.рт.ст.

Из сопутствующих заболеваний: состояние после резекции щитовидной железы в 1993 году по поводу узлового зоба, при пальпации щитовидной железы степень увеличения 0; по данным УЗИ объем железы снижен, в сыворотке крови снижено количество ТТГ; больная постоянно принимает в качестве заместительной терапии Л-тироксин.

Основной диагноз:Сахарный диабет 1 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: III начинающаяся стадия диабетической нефропатии по Могенсену (микроальбуминурия 30мг/сут, повышение скорости клубочковой фильтрации). Диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II; атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий; гипертоническая болезнь IIб степени. Диабетическая полинейропатия: диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Первичный гипотиреоз средней тяжести в фазе компенсации (состояние после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба в 1993 году). Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.



Второстепенный диагноз:Хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Остеохондроз поястнично-грудного отдела позвоночника.

Диетотерапия: коррекция избыточного веса из расчета 17ккал/кг/сут, соответственно 1479ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г.

Дозированная физическая нагрузка.

Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД пк утром и перед сном.

Манинил по 3.5 мг 1-0-1



Л-Тироксин 50 мг утром.

Энап по 5 мг 2 раза в день.

Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день.

Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день.

Арифон 1 таблетка утром.



Омез по 1 т. 2 раза в день.

Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно.

Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день.

Де-нол по 2т. 2 раза в день.

Трамадол 2мл в/м на ночь.



Реланиум 2мл в/м на ночь.

Обучение в школе сахарного диабета.

После выписки рекомендовано наблюдение у эндокринолога, раз в 6месяцев посещение окулиста; исследование мочи на микроальбуминурию; посещение кабинета диабетической стопы.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

Источник: http://studyport.ru/referaty/meditsina/5719-istorija

Сахарный диабет — история болезни

http://monax.ru/order/ — рефераты на заказ (более 1180 авторов в 280 городах СНГ).

Ф.и.о.: Строгова Александра Ефимовна

Место работы: пенсионер, инвалид II гру п пы.

Семейное положение: замужем.

Адрес: Максатихинский район, п/о Тр е стна.

Дата поступления в клинику: 26 а п реля.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, т я желой степ е ни.

основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяж е лой степени.

осложнения: Диабетическая пролиферативная ретин о патия, гемофтальм ОД, диабетическая нефроп а тия .

сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расш и рение вен нижних конечн о стей.

На момент курации больная предъявляет жалобы на : об щую слабость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в коне ч ностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные боли, умеренно выраженные, исч е зающие после принятия гипотензивных препаратов. Повыш е ние АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокруж е ние, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в поя с нично-крестцовом отделе позвоночника, боли в эпигастрии ср а зу после еды, периодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, с у хость во рту.

Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появи лись зуд кожи, слабость, полидипсия. За медицинской пом о щью не обращалась. С февраля 1979 года — ухудшение сам о чувствия (усилилась слабость, зуд, полидипсия, сухость во рту). В июне 1979 года обратилась к гинекологу по поводу появи в шегося зуда в промежности. В августе 1979 года исследовала кровь на сахар — 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностировансахарный диабет 1 тип. Назначена инсулинот е рапия: 6 ед. продленного препарата с постепенным повышен и ем дозы ввиду малоэффективности. С 1985 по 93 год регулярно наблюдалась в эндокринологическом отделении ОКБ. Диету не соблюдала. Гипогликемия — часто. Ком, кетоацидоза не отмеч а ет.

С 1985 года — появилась зябкость ног, боли, жже ние.

С 1991 года — ухудшение зрения на правый глаз.

С 1997 года — полная потеря зрения на пра вый глаз.

С 1996 года — появление белка в моче, с того же времени повышение АД, в годах гиперто нические кризы.

Дома сахар не контролирует. Последняя госпитализацияв эндокринологическое отделениегод. В 1 отделение ми к рохирургии глазагод, с диагнозом: простая диабетич е ская ретинопатия О S ; пролиферативная ретинопатия, преретинальное кровоизлияние ОД, начинающаяся осложненная катаракта.

С 1990 года — диагноз: “ аутоиммуный тиреоидит”, в т е чение 3 лет принимала тиреоидин. Настоящая госпитализация в эндокринологическое отделение ОКБ для обследования и ко р рекции л е чения.

Родилась в 1939 году в г. Максатиха в семье рабочих. За кончила среднюю школу, индустриальный техникум в г. Твери. Работала в колхозе оператором. Профессиональных вредностей не было.

В 21 год вышла замуж, имеет дочь, семейно-бытовые ус ловия удовлетворител ь ные.

Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, анги ны. В анамнезе: правосторонний плеврит, корь, эпидемический паротит, хронический гастрит, хронический холецистит в ст а дии ремиссии, варикозное расширение вен нижних конечн о стей, перелом левой руки в 1993 и 1994 годах, термический ожог правой ноги, миома матки (оперирована в 1982 году). Т у беркулез, сахарный диабет, вирусный гепатит отр и цает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребл я ет, наркоманию, токсикоманию о т рицает.

Семейный анамнез и наследственность: у родственников подобной патологии не было. Отец умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 76 лет от сердечной недо с таточности.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарс т венных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, рег у лярные, без патологии. Пять беременностей, одни роды, четыре аборта (медицинских), выкидышей не было. С 50 лет — мен о пауза.

Данные общего объективного исследо вания:

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка:

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Статический: форма грудной клетки правильная, нормостеническая, величина половин грудной клетки одинакова. Деформации нет.

Динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание ритмичное, глубина нормальная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого: спереди — на 3 см выше ключицы, сзади — на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого: спереди — на 2 см выше ключицы, сзади — на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы левого и правого легких:

5 -ое межреберье

5 -ое межреберье

6 -ое межреберье

6 -ое межреберье

На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка

На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

Справа: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.

Слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.

Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Осмотр области сердца: сердечный горб отстутствует. Верхушечный толчок при осмотре не виден. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева, площадь нормальная. Высота средняя, сила средняя. «Кошачье мурлыканье» отсутствует.

Перкуссия области сердца:

Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии — 6-е межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: расширены влево.

а) правая: 4 межреберье — 1 см кнаружи от правого края грудины.

б) левая: 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье.

в) верхняя: 3-е ребро по левой окологрудинной линии.

а) правая медиана 4 см.

б) левая медиана 8 см.

в) поперечник сердца 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

а) правая: вдоль левого края грудины

б) левая: 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева

в) верхняя: 4-е ребро по окологрудинной линии слева

Границы сосудистого пучка:

а) правая: 2-е межреберье по окологрудинной линии справа

б) левая: 2-е межреберье по левой окологрудинной линии

в) ширина сосудистого пучка — 4 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: приглушенный 1 тон выслушивается на верхушке сердца — митральный клапан и на основании мечевидного отростка — трикуспидальный клапан. Приглушенный 2 тон выслушивается во 2-ом межреберье справа — аортальный клапан и во 2-ом межреберье слева — клапан легочной артерии. Расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой.

Артерии: «пляска каротид» отсутствует, при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых артерий. Кровенаполнение артерий нижних конечностей снижено, больше справа, морфологические изменения отсутствуют. При аускультации патологических изменений не выявлено. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.

Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Патологическая пульсация вен не выявлена. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют. Отеков нет. Отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей, больше выраженное на голенях.

Система органов пищеварения:

3 2 1

0 0 0

3 2 1

0 0 0

Прикус правильный, кариеса нет. Десны не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, язв, трещин, кровоизлияний нет. Миндалины нормальной величины, розовой окраски, налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Акт глотания не изменен.

Осмотр живота: форма правильная, обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, рубцов. Грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц, грыж нет.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова — Стражеско: сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2.5 см, не урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде плотного гладкого тяжа, диаметром до 3 см. аппендикс не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в виде безболезненного гладкого тяжа, умеренной плотности. Диаметром до 2 см. нисходящий отдел толстого кишечника безболезненный, гладкий, умеренной плотности, не урчащий, цилиндрической формы. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Желудок не пальпируется. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Уплотнения отсутствуют. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в эпигастральной области.

Перкуссия печени (границы по Курлову):

По правой срединно-ключичной линии — 9 см.

По передней срединной линии — 7.5 см.

По косой линии по левой реберной дуге — 6 см.

При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики. В брюшной полости свободной жидкости нет.

Нервная система, органы чувств:

Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные — живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий.

Обоняние, слух не нарушено.

Полная потеря зрения на правый глаз, гемофтальм ОД.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Диагноз: Сахарный диабет, 1 типа, тяжелой степени, диабетическая ретинопатия, гемофтальм ОД, диабетическая ретинопатия.

На основании: жалоб больной — общую слабость, уто м ляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, свет о боязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические г о ловные боли, умеренно выраженные, исчезающие после прин я тия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечн о стях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появились зуд кожи, слабость, полидипсия. С февраля 1979 года — ухудшение самочувствия (усилилась слабость, зуд, полидипсия, сухость во рту). В августе 1979 года исследовала кровь на сахар — 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагностирован сахарный диабет 1 тип. Из данных общего объективного исследования: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеки на нижних конечностях, АД 190/100 мм.рт.ст. При пальпации определяется болезненность в области копчика. Полная потеря зрения на правый глаз, гемофтальм ОД.

План обследования больного и данные дополн и тельных методов исследов а ния:

Клинический анализ крови.

Определение группы крови и резус факт о ра.

Кровь на реакцию Вассермана.

Кровь на HBs антиген.

Биохимический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Флюорография органов грудной кле т ки.

Консультация окулиста (глазное дно).

Данные дополнительных методов исследова ния:

Клинический анализ крови от : 27 .04.99

Гемоглобин: 114 г/л

Заключение: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Кровь на RW от : 27.04.99 — отрицател ь на

Кровь на HBs антиген от : 27.04.99 — не обнар у жен.

Исследование сахара крови от 27.04.99: 12 ммоль/л

Тест на толерантность к глюкозе от 28.04.99:

Биохимический анализ крови от: 27.04.99

Билирубин: 8 ммоль/л

Общий белок: 72 г/л

Мочевина: 9,8 ммоль/л

Креатинин: 97 мкмоль/л

Тимоловая проба: 2,5

Сулемовая проба: 1,9

Удельный вес: 1018

Плоский эпителий: 6-8

Заключение: умеренная протеинурия.

Креатинин мочи 3,4

Креатинин крови 118,0

Минутный диурез 1,25

Клубочковая фильтрация 36 > 80

Заключение: снижение уровня клубочковой фильтрации и процента реабсорбции.

Флюорография органов грудной клетки от 19.04.99: без особенн о стей.

Осмотр окулиста: диабетическая пролиферативная рет и нопатия, г е мофтальм ОД.

ЭКГ от 16.04.99 : ритм синусовый, 74 уд/мин, вертикал ь ное направление электрич е ской оси сердца.

Диагноз и его обоснование:

осложнения: Диабетическая пролиферативная ретин о патия, гемофтальм ОД, диабетическая нефроп а тия.

сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расш и рение вен нижних конечн о стей.

Установлен на основании: данных описанных в обоснова нии предварительного диагноза, а также: в клиническом анал и зе крови — анемия, лейкоцитарный сдвиг влево, уровень сахара крови — 12 ммоль/л, тест на толерантность к глюкозе полож и тельный, в биохимическом анализе крови — гиперхолестерин е мия, в общем анализе мочи — умеренная протеинурия, проба Реберга — снижение уровня клубочковой фильтрации и проце н та реабсорбции.

Сахарный диабет дифференцируют от ренальной глюко зурии, почечного диабета, алиментарной глюкозурии, бронз о вого и несахарного диабета. В отличие от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при п о чечном диабете не зависит от количества введенных углев о дов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутств у ют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. О д нако при резко выраженной глюкозурии могут появиться пол и дипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете во з никают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать кл и ническую картину декомпенсированного сахарного диабета. Это обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в саха р ный диабет.

Сахарный диабет дифференцируют от бронзового диабе та. Вотличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гем о хроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой з а болевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органов (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также расстройства белкового обмена. Бронзовый ди а бет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным ди а бетом.

основное заболевание : Сахарный диабет 1 типа, т я желой степ е ни.

осложнения : Диабетическая пролиферативная рет и нопатия, гемофтальм ОД, диабетическая нефроп а тия.

сопутствующие заболевания : хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расш и рение вен нижних к о нечностей.

План и методы лечения:

1. Инсулин по схеме:

8 00 Монотард 20 Ед.

Циннаризин — 1 таб. 3 раза в день.

Гастрофарм — 1 таб. 3 раза в день.

Раствор этамзилат- Na — 12,5%-2 мл внутримышечно №10.

Эскузан — 1 таб. 3 раза в день.

6.05.99. Больная предъявляет жалобы на: общую сл а бость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические головные б о ли, умеренно выраженные, исчезающие после принятия гипотензивных препаратов. Голов о кружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях, б о ли в пояснично-крестцовом отделе позвоно ч ника. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, слизистые розовые, без и з менений. Температура тела в течении суток нормальная — 36,7 с 0 , ЧСС — 18/мин, пульс 82 уд/мин, АД — 170/90 мм.рт.ст. Аппетит сн и жен. Сердечно-сосудистая система: при а у скультации тоны сердца приглушены, расщ е пление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перк у торный звук — ясный легочный, при топогр а фической перкуссии изменений нет. При а у скультации легких выслушивается везикуля р ное дыхание с удлиненным выдохом, доб а вочных дыхательных шумов нет. Система пищеварения: ротовая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, ж и вот мягкий. При глубокой пальпации патол о гических изменений нет. Система мочевыд е ления: симптом Пастернацкого положител ь ный с обеих сторон. Мочевыделение безб о лезненное, 5 раз в с у тки.

Больная предъявляет жалобы на: общую сла бость, утомляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях, светобоязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические голо в ные боли, умеренно выраженные, исчеза ю щие после принятия гипотензивных препар а тов. Головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечностях, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При объективном о б следовании общее состояние средней тяж е сти, кожные покровы чистые, бледные, сл и зистые розовые, без изменений. Температура тела в течении суток нормальная — 36,8 с 0 , ЧСС — 16/мин, пульс 78 уд/мин, АД — 180/90 мм.рт.ст. Аппетит снижен. Сердечно-сосудистая система: при аускультации тоны сердца приглушены, расщепление первого тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой. Дыхательная система: перкуторный звук — ясный легочный, при топографической пе р куссии изменений нет. При аускультации ле г ких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, добавочных дыхател ь ных шумов нет. Система пищеварения: рот о вая полость без изменений, поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. При глубокой пальпации патологических измен е ний нет. Система мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих ст о рон. Мочевыделение безболезненное, 5 раз в с у тки.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: неблагоприятный.

Для трудоспособности: неблагоприят ный.

Больная имеет вторую группу инвалид ности.

Строгова Александра Ефимовна, 60 лет, поступила в эн докринологическое отделение областной клинической больн и цы 26 апреля 1999 года, с жалобами на : общую слабость, уто м ляемость, боли, жжение, зябкость в конечностях. Отсутствие зрения на правый глаз, ухудшение зрения на левый глаз, свет о боязнь, слезотечение, резь и боли в глазах. Периодические г о ловные боли, умеренно выраженные, исчезающие после прин я тия гипотензивных препаратов. Повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., снижение памяти, головокружение, шаткость при ходьбе, ноющие боли в пояснице, отеки на нижних конечн о стях. Частые перебои в работе сердца, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боли в эпигастрии сразу после еды, п е риодически возникающее чувство тяжести в правом подреб е рье, с у хость во рту.

Считает себя больной с 1976 года, когда впервые появи лись зуд кожи, слабость, полидипсия. За медицинской пом о щью не обращалась. В августе 1979 года исследовала кровь на сахар — 9.9 ммоль/л. За данный период похудела на 12 кг. Была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ где диагн о стировансахарный диабет 1 тип. . С 1985 по 93 год регулярно наблюдалась в эндокринологическом отделении ОКБ. Диету не соблюдала. С 1985 года — появилась зябкость ног, боли, жж е ние.

С 1991 года — ухудшение зрения на правый глаз.

С 1996 года — появление белка в моче, с того же времени повышение АД, в годах гипертони ческие кризы.

С 1997 года — полная потеря зрения на пра вый глаз.

Последняя госпитализацияв эндокринологическое отдел е ниегод. В 1 отделение микрохирургии глазагод, с диагнозом: простая диабетическая ретинопатия О S ; пролиф е ративная ретинопатия, преретинальное кровоизлияние ОД, н а чинающаяся осложненная катаракта.

При объективном исследовании обнаружено: расширение границ относительно сердечной тупости влево 2 см + от средне-ключичной линии слева. Болезненность при пальпации копчика. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон отмечается умеренная болезненность, отеки на нижних конечностях, АД 170/90 мм.рт.ст. В клиническом анализе крови — анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе крови — уровень глюкозы составляет 12 ммоль/л, гиперхолестеринемия, тест на толерантность к глюкозе положительный, в общем анализе мочи — умеренная протеинурия, проба Реберга — снижение уровня клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. ЭКГ- гипертрофия левых отделов сердца.

На основании описанных данных установлен диагноз:

основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяж е лой степени.

осложнения: Диабетическая пролиферативная ретин о патия, гемофтальм ОД, диабетическая нефроп а тия.

сопутствующие заболевания: хронический гастрит; хронический холецистит, артериальная гипертензия, полисегментарный остеохондроз, варикозное расш и рение вен нижних конечн о стей.

Назначено лечение: инсулин по схеме: 8 00 — монотард 20 Ед., актрипид 8 Ед.,монотард 8 Ед., актрипид 6 Ед., г и потензивные : капотен: по Ѕ таблетке 2 раза в день, мочего н ные: фуросемид — по 40 мг 2 раза в неделю, раствор этамзилат- Na — 12,5%-2 мл внутримышечно №10, Витамин В 1 — 1,0 по д кожно 1 раз в день, циннаризин по 1т. 3р/д., гастрофарм по 1 т. 3 р/д. За время курации состояние больной не измен и лось.

Рекомендации: соблюдение ограничительного режима, диеты, регулярный прием прописанных мед и каментов.

Список используемой литературы:

Л.А.Васюткова «Сахарный диабет», Тверь, 1998 год.

В.В.Потемкин «Эндокринология», М.: Медицина, 1987 год.

Источник: http://studentbank.ru/view.php?id=59187

Сестринская история болезни сахарный диабет 2 типа

ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Абусуев С. А.

Преподаватель: асс. Абакарова З. А.

Выполнила студентка 4 курса 8 группы

лечебного факультета Манышева К. Б.

Махачкала, 2011 г.

Дата рождения: 25.11.1955 г.

Место работы, должность: не работает

Место постоянного жительства: Табасаранский район, с. Татиль

Дата поступления в стационар: 01.04.11 г.

Дата выписки: 15.04.11 г.

Количество койко-дней: 14

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа

Клинический диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, средняя степень тяжести, стадия декомпенсации

Осложнения клинического диагноза: Диабетическая ретинопатия, двусторонняя, непролиферативная стадия, диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия

Сопутствующий диагноз: Аденома предстательной железы, 2 стадия

на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость.

Больным себя считает с января 2008 года, когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь). В марте 2008 года было выявлено повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л, в связи с чем был направлен на стационарное лечение в отделение эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип. Проведенного лечения не помнит. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимал диабетон-МВ в дозе 30 мг/сут, затем – 60 мг/сут. Несмотря на проводимую терапию, в период с 2008 по 2011 год дважды находился на стационарном лечении в отделении эндокринологии РКБ: в 2009 г. в связи с повышением уровня глюкозы крови до 19 ммоль/л, которое связывает с погрешностью в диете, в 2010 г. – в связи с присоединением к имеющимся симптомам парестезии, чувства онемения и зябкости в нижних конечностях, усиливающихся в покое. 01.04.2011 г. поступил на стационарное лечение в отделение эндокринологии РКБ в связи с повышением уровня сахара крови до 19 ммоль/л, а также ухудшением зрения, которое отмечает с февраля 2011 года.

Родился вторым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки: курит (стаж курильщика – 35 лет). Наследственность отягощена: все родственники по материнской линии, а также родная сестра страдают сахарным диабетом 2 типа, ожирением. Профессиональные вредности: гиподинамия (25 лет работал водителем). Материально-бытовые условия удовлетворительные. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями отрицает.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС ПО ЖЕЛЕЗАМ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Гипоталамус, гипофиз: рос и развивался соответственно возрасту, пропорции тела симметричные, жировая клетчатка равномерно распределена.

Щитовидная железа: не визуализируется, при пальпации безболезненна, не увеличена. Чувства давления и «комка» в области шеи нет, свободно перемещается при глотании.

Паращитовидные железы: приступы судорог, парестезии отсутствуют, болей в костях, мышцах, затруднения походки нет, патологических переломов и ломкости ногтей не отмечается.

Поджелудочная железа: сухость во рту, жажда, объем выпиваемой жидкости – около 6 литров, похудание ( 20 кг за полгода), аппетит снижен, полиурия.

Надпочечники: анорексии и изменения телосложения не наблюдается, феминизации, гипертрихоза и выпадения волос нет. Гиперпигментация и стрии отсутствуют.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Положение в постели активное. Нормостенического телосложения, достаточного питания. Рост 174 см. Вес 80 кг. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая, теплая на ощупь, тургор ее снижен. Костно-мышечный аппарат без деформаций. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны, между собой и с подлежащими тканями не спаяны.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины синхронно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно: голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено. Перкуторно: легочный звук, ясный над симметричными участками грудной клетки. Границы легких:

правое легкое левое легкое

окологрудинная линия V межреберье —

среднеключичная линия VI межреберье —

передняя подмышечная линия VII межреберье VII ребро

средняя подмышечная линия VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро

лопаточная линия X ребро

околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка

Видимой патологической пульсации в проекции крупных сосудов нет. Область сердца на глаз не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – в III межреберье слева, правая – по правой окологрудинной линии. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = пульс = 72 уд/мин, АД = 130/70 мм рт. ст.

Язык влажный, розовый, слегка обложен у корня белесым налетом. Полость рта санирована и протезирована. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, мягкий, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно безболезнен. Печень по краю реберной дуги, пальпация ее безболезненна. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9,5 см, по срединной линии живота – 8,5 см, по левой реберной дуге – 7,5 см. Стул регулярный, оформленный.

Область почек на глаз не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен билатерально. Мочеиспускание частое, обильное, затрудненное, безболезненное.

Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный, хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. В пространстве и времени хорошо ориентирован. Адекватен. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Мимика живая. Экзофтальма, птоза, нистагма, диплопии, страбизма не отмечается. Зрачки округлой формы, анизокории нет. Реакция зрачков на свет прямая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига под углом в 140° с обеих сторон. Симптомы Брудзинского верхний и нижний отрицательны билатерально. Рефлексы со слизистых, кожные, сухожильные, периостальные живые. Параличей и парезов нет. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов не отмечается. Все виды поверхностной и глубокой чувствительности снижены симметрично в обеих нижних конечностях.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза: болеет около 3 лет, с 2008 г., когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь), повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л в марте 2008 г., стационарное лечение в отделении эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип, положительный эффект от лечения: снижение уровня сахара крови до 8 ммоль/л, амбулаторную терапию диабетоном-МВ (30 – 60 мг/сут), лечение в отделении эндокринологии РКБ в связи с повышением уровня глюкозы крови до 19 ммоль/л из-за погрешности в диете, присоединение в 2010 г. к имеющимся симптомам парестезии, чувства онемения и зябкости в нижних конечностях, усиливающихся в покое, ухудшение зрения с февраля 2011 года, отягощенная наследственность: все родственники по материнской линии, а также родная сестра страдают сахарным диабетом 2 типа, ожирением, наличие профессиональной вредности: гиподинамия; данные осмотра: сухость и снижение тургора кожи, снижение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности в нижних конечностях билатерально; можно поставить предварительный диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, стадия декомпенсации, диабетическая ретинопатия (?), диабетическая полинейропатия (?).

Сопутствующий диагноз: Аденома предстательной железы (?).

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ кала

4. Кровь на RW, ВИЧ, HbS-антиген

5. Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции

6. Анализ крови на определение уровня С-пептида

7. Анализ крови на определение гликированного гемоглобина

8. Мониторинг уровня глюкозы цельной крови натощак и через 2 часа после еды

9. Определение суточного диуреза

10. Анализ мочи на определение степени глюкозурии

11. Анализ мочи на содержание кетоновых тел

13. Рентгенография органов грудной клетки

14. Консультация окулиста

15. Консультация кардиолога

16. Консультация уролога

17. Консультация невропатолога

Общий анализ крови от 04.04.11 г.

Эритроциты 4,5 * 1012/л

Гемоглобин 149 г/л

Лейкоциты 4,7 * 109/л

Б Э М Ю П С Л М

Биохимический анализ крови от 04.04.11 г.

Общий белок 66 г/л

Креатинин 89 ммоль/л

Билирубин общий 17,2 ммоль/л

АСТ 0,13 ммоль/ч/л

АЛТ 0,09 ммоль/ч/л

Кровь на RW, ВИЧ, HbS-антиген от 04.04.11 г. отрицательна.

Уровень глюкозы крови

02.04.11, 06.00 – 9,1 ммоль/л

02.04.11, 09.00 – 14,4 ммоль/л

02.04.11, 18.00 – 19,3 ммоль/л

04.04.11, 06.00 – 9,1 ммоль/л

04.04.11, 09.00 – 14,5 ммоль/л

04.04.11, 18.00 – 19,0 ммоль/л

05.04.11, 06.00 – 8,8 ммоль/л

05.04.11, 18.00 – 18,5 ммоль/л

06.04.11, 09.00 – 13,9 ммоль/л

06.04.11, 18.00 – 17,8 ммоль/л

07.04.11, 06.00 – 8,5 ммоль/л

07.04.11, 18.00 – 17,3 ммоль/л

08.04.11, 06.00 – 8,0 ммоль/л

08.04.11, 18.00 – 16,7 ммоль/л

09.04.11, 06.00 – 7,3 ммоль/л

09.04.11, 18.00 – 16,1 ммоль/л

11.04.11, 06.00 – 7,2 ммоль/л

11.04.11, 18.00 – 15,6 ммоль/л

12.04.11, 06.00 – 7,0 ммоль/л

12.04.11, 18.00 – 14,3 ммоль/л

13.04.11, 06.00 – 7,1 ммоль/л

13.04.11, 18.00 – 12,1 ммоль/л

14.04.11, 06.00 – 7,2 ммоль/л

14.04.11, 18.00 – 12,2 ммоль/л

Общий анализ мочи от 04.04.11 г.

удельный вес 1025

сахар 5,5 ммоль/л

лейкоциты 2-3 в поле зрения

эпителий: плоский в умеренном количестве

переходный 2-4 в поле зрения

Анализ мочи на содержание кетоновых тел от 04.04.11 г. отрицателен.

ЭКГ от 04.04.11 г.

Ритм синусовый, правильный. Горизонтальное направление ЭОС, трудно исключить рубец задней стенки. ЧСС=67 в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки от 05.04.11 г.

Органы грудной полости в пределах нормы.

Диагноз: Диабетическая ретинопатия, 1 стадия.

Диагноз: Аденома простаты, 2 стадия.

Диагноз: Диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия.

При почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе, в отличие от сахарного диабета. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов, обычно незначительна. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Лишь при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета 1 типа, что обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

В отличие от сахарного диабета бронзовый диабет (гемохроматоз, пигментный цирроз печени) представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена железа с усиленным отложением его в виде гемосидерина в коже и внутренних органах (печень, селезенка, лимфатические узлы, поджелудочная железа, надпочечники, почки, сердце, костный мозг), а также нарушение белкового обмена. Бронзовый диабет характеризуется триадой признаков: пигментацией кожных покровов, циррозом печени, поджелудочной железы и других внутренних органов, сахарным диабетом.

Для инсулинозависимого сахарного диабета, в отличие от инсулиннезависимого, характерна манифестация в молодом возрасте, с ярко выраженной клинической картиной, кетоацидозом с появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тошноты, рвоты, псевдоперитонитом, тяжелым обезвоживанием с развитием коматозного состояния.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза: болеет около 3 лет, с 2008 г., когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь), повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л в марте 2008 г., стационарное лечение в отделении эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип, положительный эффект от лечения: снижение уровня сахара крови до 8 ммоль/л, амбулаторную терапию диабетоном-МВ в дозе 30 – 60 мг/сут, лечение в отделении эндокринологии РКБ в связи с повышением уровня глюкозы крови до 19 ммоль/л из-за погрешности в диете, присоединение в 2010 г. к имеющимся симптомам парестезии, чувства онемения и зябкости в нижних конечностях, усиливающихся в покое, ухудшение зрения с февраля 2011 года, отягощенная наследственность: все родственники по материнской линии, а также родная сестра страдают сахарным диабетом 2 типа, ожирением, наличие профессиональной вредности – гиподинамии; данные осмотра: сухость и снижение тургора кожи, снижение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности в нижних конечностях билатерально; лабораторные данные: гипергликемия (до 19,3 ммоль/л), глюкозурия (5,5 ммоль/л); данные осмотра специалистов: окулист: диабетическая ретинопатия, 1 стадия, уролог: аденома простаты, 2 стадия; можно поставить больному клинический диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, средняя степень тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения клинического диагноза: Диабетическая ретинопатия, двусторонняя, непролиферативная стадия, диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия.

Сопутствующий диагноз: Аденома предстательной железы, 2 стадия.

1. Режим свободный

Расчет калорийности диеты и составление рациона питания:

Рост пациента – 174 см, вес – 80 кг, ИМТ = 26,42;

Идеальный вес – 75 кг;

Калорийность диеты на идеальный вес = 75*25 ккал = 1875 ккал;

Углеводы (60% от общей калорийности пищи) – 1125 ккал = 280 г/сут;

Протеины (15% от общей калорийности пищи) – 280 ккал = 70 г/сут;

Липиды (25% от общей калорийности пищи) – 470 ккал = 50 г/сут.

3. Комбинированный гипогликемический препарат для перорального применения: глибомет (глибенкламид 2,5 мг + метформина гидрохлорид 400 мг) по 1 таб. утром и вечером во время еды

4. Препарат из группы инкретиномиметиков: янувия 100 мг 1 раз в сутки per os

5. Антихолинэстеразное средство, стимулирующее нейро-мышечную передачу: нейромидин 20 мг 3 раза в сутки per os

6. Препарат из группы эндогенных антиоксидантов: тиоктацид 200 мг за 30 минут до завтрака per os

7. Витаминотерапия: A, C, E, группы B (В1, В6, В12)

08.04.11 г. Назначения:

АД = 120/85 мм рт. ст. Жалобы на сухость во рту, умеренное чувство жажды, частое обильное затрудненное мочеиспускание, легкое чувство онемения в нижних конечностях. Объективно: состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, кожные покровы сухие. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен. Стул регулярный, оформленный. 1. режим свободный

3. глибомет 1 тб. 2 р/сут

4. янувия 100 мг 1 р/сут

5. нейромидин 20 мг 3 р/сут

6. тиоктацид 200 мг утром

7. витамины А, С, Е, В1, В6, В12

8. контроль уровня глюкозы до и через 2 ч. после приема пищи

13.04.11 г. Назначения:

АД = 130/80 мм рт. ст. Жалобы на сухость во рту, легкое чувство жажды. Объективно: состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, cor-тоны ясные, ритмичные. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание обильное, затрудненное, безболезненное. Стул регулярный. 1. режим свободный

3. глибомет 1 тб. 2 р/сут

4. янувия 100 мг 1 р/сут

5. нейромидин 20 мг 3 р/сут

6. тиоктацид 200 мг утром

7. витамины А, С, Е, В1, В6, В12

8. повторить общий анализ крови

9. контроль уровня глюкозы до и через 2 ч. после приема пищи

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый диабет) — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей (ВОЗ, 1999 г.).

Генетические исследования указывают на наследственную природу сахарного диабета 2-го типа. Существуют следующие доказательства генетической природы сахарного диабета 2-го типа:

1. Имеется семейное «накопление» заболевания. Так, риск заболеть сахарным диабетом 2-го типа для ближайших родственников больных составляет около 40%, в то время как при сахарном диабете 1-го типа не превышает 10%.

2. Имеется почти 90% конкордантность в заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа у монозиготных близнецов.

3. Найдены изолированные популяции, среди которых заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа чрезвычайно высока (более 50%), что указывает на значительную роль генетических влияний.

Несмотря на то, что генетический характер заболевания представляется вполне вероятным, до настоящего времени природа генетических изменений и пути наследственной передачи остаются неизвестными.

При сахарном диабете 2-го типа установлен ряд патофизиологических нарушений, которые в конечном итоге приводят к гипергликемии — среди них основными являются периферическая инсулинорезистентность, нарушенная продукция глюкозы печенью и нарушенная секреция инсулина. На ранней стадии развития заболевания толерантность к глюкозе остается нормальной, т. к. характерная для этого типа диабета инсулинорезистентность преодолевается за счет повышения секреции инсулина. Однако при нарастании инсулинорезистентности компенсация уменьшается вследствие невозможности дальнейшего увеличения продукции инсулина бета-клеткам и, что сопровождается возникновением гипергликемии после еды (углеводной нагрузки). На более поздних стадиях развития заболевания секреция инсулина снижается и гипергликемия возникает не только после еды, но и натощак.

Инсулинорезистентность может прослеживаться на пререцепторном, рецепторном и пострецепторном уровнях. Пререцепторная инсулинорезистентность может быть обусловлена нарушениями превращения проинсулина в инсулин и С-пептид и/или нарушением ранней фазы секреции инсулина. Рецепторная инсулинорезистентность, как полагают, связана с уменьшением числа рецепторов на поверхности клетки и структурными их изменениями. Пострецепторные дефекты включают изменения активности трансдукторов, участвующих в передаче инсулинового сигнала внутри клетки, принимающих участие в синтезе белка, митогенезе. синтезе гликогена и в транспорте глюкозы.

Среди пострецепторных нарушений большое значение придается генетическому полиморфизму различных трансдукторов, ответственных за передачу инсулинового сигнала внутри клетки, в частности.

субстратных белков IRS-1 и фермента фосфоинозитол-3-киназы, передающей сигнал и вызывающей перемещение белка — носителя глюкозы GLUT-4 к клеточной мембране. В мышечной ткани обнаружены изменения активности инсулинзависимой гликогенсинтетазы и полиморфизм гена гликогенсинтетазы (хромосома 19).

Инсулинорезистентность развивается не только в скелетных мышцах, но и в других тканях, в частности, в печени. У здоровых людей печень поддерживает определенный уровень гликемии за счет гликогенолиза и глюконеогенеза из аминокислот, лактата, глицерина, жирных кислот. Инсулин способствует образованию гликогена и подавляет глюконеогенез. При сахарном диабете 2-го типа инсулинорезистентность печеночных клеток проявляется недостаточным подавлением глюконеогенеза инсулином, вследствие чего возникает повышение уровня сахара крови натощак, а также нарушением синтеза гликогена и повышением уровня глюкозы после еды.

Нарушения секреции инсулина при сахарном диабете 2-го типа на ранних стадиях заболевания могут быть обусловлены понижением чувствительности бета-клеток к стимулирующему действию глюкозы. Секреция инсулина в ответ на углеводную нагрузку при этом заболевании развивается позже и уровень инсулина не соответствует уровню гликемии, так что усвоение глюкозы уменьшено по сравнению со здоровыми людьми на 30—60%.

На более поздних стадиях сахарного диабета 2-го типа продукция инсулина прогрессивно уменьшается. Причина подобного уменьшения точно не установлена. Считается, что хроническая гипергликемия и избыточное содержание свободных жирных кислот могут оказывать повреждающее действие на бета-клетки. Таким образом, инсулинорезистентность тканей, принимающих участие в распределении и усвоении глюкозы, а также нарушения чувствительности бета-клеток к стимулирующему действию глюкозы с соответствующими нарушениями секреции инсулина приводят к развитию гипергликемии при сахарном диабете 2-го типа. Персистирующая гипергликемия сама по себе способна приводить к дистрофии и гибели бета-клеток, при этом секреция эндогенного инсулина снижается, что вызывает дальнейшее ухудшение утилизации глюкозы тканями и увеличение гипергликемии. Несмотря на достаточно большое количество выявленных дефектов действия инсулина на периферии, к настоящему времени невозможно назвать, какие именно гены непосредственно связаны с развитием сахарного диабета 2-го типа; можно говорить только о полигенном характере наследования заболевания. По-видимому, существует два типа генетических дефектов, во-первых, вызывающих развитие инсулинорезистентности, а во-вторых, приводящих к пониженной секреторной активности бета-клеток или понижению их чувствительности к гипергликемии.

Больной Магомедалиев М. З., 55 лет, находился на стационарном лечении в отделении эндокринологии РКБ с 01.04.11 г. по 15.04.11 г. с диагнозом сахарный диабет, 2 тип, средняя степень тяжести, стадия декомпенсации, диабетическая ретинопатия, двусторонняя, непролиферативная стадия, диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия. За время пребывания в стационаре больной был обследован: общий анализ крови(эритроциты – 4,5 * 1012/л, гемоглобин – 149 г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 4,7 * 109/л, Э – 2%, С – 70%, Л – 25%, М – 3%, СОЭ – 2 мм/ч), биохимический анализ крови(общий белок – 66 г/л, креатинин – 89 ммоль/л, билирубин общий – 17,2 ммоль/л, АСТ – 0,13 ммоль/ч/л, АЛТ – 0,09 ммоль/ч/л), анализ крови на RW, ВИЧ, HbS-антиген (–), общий анализ мочи (цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная, реакция – нейтральная, удельный вес – 1025, белок – , сахар – 5,5 ммоль/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий: плоский в умеренном количестве, переходный 2-4 в поле зрения, эритроциты –), анализ мочи на содержание кетоновых тел(–), ЭКГ (ритм синусовый, правильный, горизонтальное направление ЭОС, трудно исключить рубец задней стенки, ЧСС=67 в минуту.), рентгенография органов грудной клетки (в пределах нормы), осмотр окулиста (диагноз: диабетическая ретинопатия, 1 стадия), осмотр уролога(диагноз: аденома простаты, 2 стадия). Было проведено следующее лечение: диета № 9, глибомет 1 тб. 2 р/сут, янувия 100 мг 1 р/сут, нейромидин 20 мг 3 р/сут, тиоктацид 200 мг утром, витамины А, С, Е, В1, В6, В12. От лечения отмечается положительный эффект: уменьшение чувства жажды и сухости во рту; достигнута компенсация сахарного диабета: уровень гликемии натощак – 7,1-7,2 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи – 12,1-12,2 ммоль/л.

Больной выписывается со следующими рекомендациями:

1. соблюдение диеты;

2. постоянный прием глибомета по 1 таблетке 2 раза в сутки, янувии по 100 мг 1 раз в сутки;

3. нейромидин 20 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней;

4. поливитамины «Алфавит» по 1 драже 3 раза в сутки;

5. контроль уровня глюкозы до и через 2 часа после приема пищи;

6. ходьба, плаванье умеренной интенсивности продолжительностьюминут 3-5 раз в неделю;

7. лазерная терапия диабетической ретинопатии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амбулаторная помощь эндокринному больному. / Под ред. А. С. Ефимова. – Киев, 1988.

2. Бова Е. В., Пакус Е. Н. Использование инкретиномиметиков в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. // Фундаментальная медицина. – 2009. – № 10.

3. Болашевич Л. И., Измайлов А. С. Деабетическая ретинопатия. // Мир медицины. – 1999. – № 11 – 12.

4. Галстян Г. Р., Анциферов М. Б. Лечение дистальной диабетической полинейропатии. // Российский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8. – № 4.

5. Эндокринология. / Под ред. Н. Лавин. – М., 1999.

6. Ярошевич Н.А., Данилова Л.И. Диабетическая полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению. // Медицинская панорама. – 2003. – № 3.

Источник: http://www.ul-med.ru/load/istorija_bolezni_klinicheskij_diagnoz_sakharnyj_diabet_2_tip_srednjaja_stepen_tjazhesti_stadija_dekompensacii/


Top
×